Prof. Dr. H. İsmail SARI İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı
Kanser hem dünyada hem de ülkemizde sebebi bilinen ölümler sıralamasında kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci ölüm sebebidir. Erken teşhis edildiğinde tedavisi ve yaşam kalitesinin artırılabildiği kanser türleri göz önüne alındığında korunmanın önemi artmaktadır. Bu kapsamda erken teşhisin önemine vurgu yapmak amacıyla her yıl 1-7 Nisan arasında çeşitli etkinlikler düzenlenmektedir. Bu amaçla bu yazımızda önemli bir hematolojik kanser olan “akut lösemiler” hakkında bilgi vermeye çalıştık.
Akut Lösemi nedir?
Kanda akyuvar adını verdiğimiz hücreleri oluşturan kemik iliğindeki bir grup hücrenin kısa zaman içerisinde anormalleşip aşırı çoğalma özelliği kazandığı ve bu çoğalmanın etkisi ile kemik iliğinde kan yapımının azalmasına neden olan bir kemik iliği kanseri türüdür. “Akut” kelimesi, bu lösemi tiplerinin tedavi edilmezse hızlıca ilerleyebileceği ve muhtemelen birkaç ay içinde ölümcül olabileceği anlamına gelir.
Akut Lösemi niçin oluşur? Nedenleri nelerdir?
Öncelikli olarak şunu belirtmeliyiz ki, akut löseminin kesin bilinen bir nedeni yoktur. Akut lösemi nedenlerini iki ana başlık altında toplamak daha doğru olur. Bunlar:
- Genetik nedenler
- Çevresel faktörlerin etkisi
Genetik nedenler deyince genellikle doğuştan kazanılan ve irsî olarak bilinen nedenler kastedilmemektedir. Bu hastalıklarda ortaya çıkan genetik bozukluklar yaşamın herhangi bir döneminde sonradan kazanılan bozukluklardır. Kromozomları oluşturan genlerin birinde ya da birkaçında görülebilir. Bazen kromozomlardaki kırılmalar, kırılan parçanın başka bir kromozoma yerleşmesi şeklinde de genetik bozukluklar görülebilir. Bu durum hücrenin hem kanserleşmesine hem de aşırı çoğalma yeteneğine sahip olmasına neden olarak lösemi gelişimine neden olabilir.
Çevresel faktörlerden en sık görülen nedenler arasında ise radyasyona yüksek dozlarda maruz kalma (genelde bu maruziyetten uzun yıllar sonra ortaya çıkar), sigara veya hücrelerin yapısını bozan bazı kimyasallar sayılabilir. Bunların dışında Down sendromu gibi kalıtsal bazı hastalıklar, kemik iliği tembelliği olarak ifade edebileceğimiz bazı kan hastalıklarının seyrinde lösemi oluşma sıklığının arttığı bilinmektedir. Herhangi bir kanser türü için kemoterapi almış hastalarda ileri ki yıllarda lösemi meydana gelebilir. Virus adını verdiğimiz bazı mikroplar lösemi oluşumunu tetikleyebilir.
Kaç çeşit akut lösemi vardır?
Akut lösemiler ikiye ayrılır:
- Akut Myeloid Lösemi (AML)
- Akut lenfoblastik lösemi (ALL)
AML, “Akut miyelositik lösemi”, “akut miyelojenöz lösemi”, “akut granülositik lösemi” ve “akut lenfositik olmayan lösemi” gibi birçok başka isimle de anılır. “Miyeloid”, bu löseminin kemik iliğinde başladığı hücre tipini ifade eder. AML’nin çoğu vakası beyaz kan hücrelerine (lenfositler dışında) dönüşecek hücrelerden gelişir, ancak bazı AML vakaları diğer kan oluşturan hücrelerden de gelişebilir.
ALL, çocuklarda yetişkinlere göre daha yaygındır. Kemik iliği hücrelerinin kötü huylu bir hastalığıdır. Bu hastalıkta, henüz tam gelişmemiş “lenfoid hücre” adı verilen hücrelerin aşırı çoğalması ve iliğin normal hücrelerinin yerini alması söz konusudur.
Hangi belirtiler görülür?
Akut lösemiler çok hızlı seyir gösteren lösemi tipleridir. Bu hastalığa yakalanan kişiler de bir hafta önce hiçbir bulgu yokken veya yapılan kan sayımları tamamen normal iken bir haftalık süre içerisinde hem kan sayımı düzeyleri bozulabilir hem de ani olarak bazı belirtiler gözlenebilir. Bu nedenle aşağıda değindiğimiz belirtilere dikkat edilmelidir.
Bu belirtilerden en sık görülenler:
- Ani başlayan halsizlik ve yorulma: Kemik iliğini işgal eden lösemi hücrelerinin kan yapımını bozması ve buna bağlı alyuvar sayısının azalmasına bağlı ortaya çıkar. Bu kişilerin alyuvar sayısının azalması hemoglobin dediğimiz organlara oksijen taşıyan bir proteinin de azalmasına neden olur. Hemoglobin düzeyinin düşmesi başta halsizlik ve yorgunluk olmak üzere, yol yürürken nefes darlığı, çarpıntı ve uyku haline neden olabilir.
- Kanama: Kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri pıhtılaşma hücresi olarak bilinen “trombosit” adı verilen hücrelerin yapımının azalmasına neden olarak kanamaya eğilim oluşturabilirler. Bu nedenle, bu hastalarda özellikle diş eti kanamaları, vücutta morarmalar, burun kanaması olabilir.
- İnfeksiyon/İltihap: Yine, kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri savaşçı hücreler olarak bilinen “lökosit” adı verilen hücrelerin üretimini bozar ve sayılarını azaltır. Bu hücreler vücudun savunma hücreleridir. Üretimlerindeki bozukluk infeksiyon gelişimine neden olabilir. Mevcut infeksiyonun yerine göre ateş, boğaz ağrısı, öksürük, burun akıntısı, geniz akıntısı, ciltte yani yumuşak dokuda iltihap gibi belirtiler izlenebilir.
Akut lösemiler kemik iliğinde başlar fakat çoğu durumda hızla kana geçer. Bazen lenf bezleri, karaciğer, dalak, merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) ve testisler dâhil vücudun diğer bölgelerine de yayılabilir. Bu durumda hastalığın yayıldığı organa bağlı da bazı belirtiler ortaya çıkabilir. Unutulmaması gereken nokta ise aşağıdaki belirtilerin bir ya da bir kaçının kişide görülmesi akut lösemi tanısı koydurmaz. Bu belirtilere mutlaka kan sayımındaki bozuklukların eşlik edip etmediğine bakılmalıdır. Bahsedilen belirtileri şöyle sıralayabiliriz:
- Öksürük, hıçkırık: Hastalığın akciğere yayılması veya göğüs boşluğundaki lenf bezlerini büyütmesine bağlı ortaya çıkabilir.
- Nefes darlığı: Yine hastalığın akciğere yayılması veya göğüs boşluğundaki lenf bezlerini büyütmesine bağlı ortaya çıkabileceği gibi kan değerlerinin düşmesine veya akciğer infeksiyonuna bağlı da görülebilir.
- Karaciğer, dalak veya lenf bezlerinde büyüme: Lösemi hücrelerinin kemik iliğinden çıkarak kan veya lenf yolu ile bu organları işgal etmesine bağlı görülebilir.
- Baş ağrısı, baş dönmesi, denge bozukluğu, bel ağrısı, uyku hali: Lösemi hücrelerinin beyin başta olmak üzere sinir sistemine veya omuriliğe yayılması nedeni ile görülebilir.
- Kemik ağrıları: Kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri her türlü kemik ağrısına neden olabilir.
- Genital organlarda şişlik: Özellikle erkek hastalarda testis tutulumu izlenebilir. Kendini ağrısız şişlik ile gösterebilir.
- Karın ağrısı, kabızlık, bulantı, kusma: Akut lösemiler nadir olarak “gastro intestinal sistem” olarak ifade edilen mide-bağırsak sistemine yayılarak bahsedilen belirtileri oluşturabilir.
Akut lösemiler nasıl teşhis edilir?
Doktorunuz fizik muayene, tıbbi sorular ve kişinin kanına ve kemik iliği hücrelerine bakan testlere dayanarak akut lösemi tanısını koyabilir.
Tıbbi Geçmiş
Doktorunuz tarafından tıbbi geçmişiniz sorgulanarak sağlık alışkanlıklarınız, geçmiş hastalıklarınız ve tedavileriniz hakkında bilgi toplanır.
Fizik Muayene
Doktorunuz tarafından genel vücut muayeneniz yapılır. Bu muayene ile fiziksel sağlığınız alışılmadık bulgular veya belirtiler açısından kontrol edilir. Fizik muayene sırasında lenf bezeleriniz, dalak ve karaciğeriniz büyüme olup olmadığı açısından incelenecektir.
Tam Kan Sayımı (CBC)
Bir kan örneği toplanır ve çeşitli parametreleri ölçmek için incelenir:
• Kırmızı kan hücreleri (alyuvarlar), beyaz kan hücreleri (akyuvarlar) ve trombositlerin (pıhtılaşma hücreleri) miktarı
• Alyuvarlara bağlı hemoglobin miktarı
• Hematokrit adı verilen kırmızı kan hücrelerinden oluşan numunenin oranı bu tetkik ile saptanır.
Kan ve İdrar Biyokimya Testleri
Organların ve dokuların kan dolaşımına saldığı belirli maddelerin seviyelerini ölçmek için yapılan bir kan örneği analizidir. Bu maddelerin alışılmadık derecede yüksek veya düşük seviyeleri hastalığın tanısında yardımcı olabilir.
Periferik Kan Yayması
Doktorunuz, kan örneğinizi mikroskop altında kontrol ederek kan hücrelerinin şeklindeki değişiklikleri inceler. Akut lösemi teşhisinde çok önemlidir. Doktorunuz aynı zamanda beyaz kan hücrelerinin miktarını, türünü ve trombosit sayısını da bu şekilde saptayabilir.
Kemik İliği Aspirasyon ve Biyopsi İşlemi
Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi işlemi bazı büyük kemiklerinizde bulunan ve süngerimsi bir doku olan kemik iliğinin toplanması ve incelenmesi için yapılan bir işlemdir. Akut lösemi tanısını koymak ve takip etmek için kullanılır. Kemik iliği biyopsi ve kemik iliği aspirasyonu çoğunlukla aynı zamanda yapılır.
Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi genellikle leğen kemiğinin arka kısmının tepe noktasından alınır. Bu bölgeye işlemde kullanılacak iğne ile girilerek cilt ve cilt altı dokular geçilerek önce kemiğe ulaşılır ve ilerletilerek iğne kemik iliği bölgesine yerleştirilir. Biyopsinizi yapan hematoloji uzmanı veya onkoloji uzmanı iğneye bir enjektör (şırınga) ekleyerek, kemik iliğine ait sıvı kısımdan örnek alır. Aspirasyon yalnızca birkaç dakika sürer. Eğer ilik dokusu gelmediği anlaşılırsa işlem tekrarlanabilir. Hastalığınızın durumundan kaynaklanan nedenlerle bazen kemik iliği sıvısı enjektöre hiç çekilemeyebilir. Bu durumda sadece biyopsi alınır. Kemik iliği biyopsisinde, kemiğin içine girilerek kemik iliği dokusundan örnek alınır. Kemik iliği biyopsisi için daha büyük iğne kullanılır ve bu iğne ile katı kemik iliği dokusundan örneğin yeterli olabilmesi için en az 1.5 cm (1.5- 3.5 cm) bir parça alınır. Aspirasyon gibi biyopsi de ancak birkaç dakika sürer. Her iki örnek daha sonra kemik iliği kanseri hücrelerini aramak ve sağlıklı kan hücrelerini izlemek için mikroskop altında hematolog ve patolog tarafından incelenir. Lösemi hücrelerinin kemik iliğinde belli bir oranın üzerinde olması ile akut lösemi tanısı konabilir.
Genetik analiz
Kemik iliği örneğiniz alındıktan sonra yazının başında bahsettiğimiz genetik anormallikleri aramak için doku hücrelerinin mikroskop altında analizi yapılır.
İmmünhistokimya
Kemik iliği hücrelerinin yüzeyindeki bulunan bir nevi kimlik belirteci olarak adlandırabileceğimiz antijenlerin analizidir.
Akış sitometrisi
Akış sitometri testi hücre yüzeyi üzerindeki tümör belirteçlerinin boyutu, şekli ve varlığı gibi hücrelerin diğer özelliklerini ortaya koyar. Bu test için hücreler floresan bir boyayla işaretlenir ve bir sıvıya yerleştirilir. Hücrelerden bir ışık demeti geçilerek, ışığın saçılma şekline bakılarak hücrelerin özellikleri tespit edilebilir. Akut lösemi tanısında olmazsa olmaz bir analizdir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) taraması
Farklı açılardan belirli vücut bölgelerinde birkaç X-ışını imgesi oluşturmayı içeren bir testtir. Organ ve dokuların daha net görülmesini sağlamak için bazen bir ilaçlı su içirilebilir veya damar yolundan verilebilir. Lenf nodları veya dalağın büyüyüp büyümediğini anlamak için göğüs, karın ve/veya pelvisin bilgisayarlı tomografi taraması yapılabilir. Tanı için şart değildir. Kemik iliği dışında herhangi bir organ tutulumundan şüphelenildiğinde doktorunuz tarafından istenebilir.
Akut lösemiler nasıl tedavi edilir?
Akut lösemi tedavisi hem hasta, hem hasta yakınları hem de tedaviyi yapan sağlık ekibi için sabır gerektirir. Tedavi uzun sürmektedir.
Tedavideki öncelikli hedef kemik iliğinde tanı esnasında %20’nin üzerinde saptanan lösemi hücresi (blast) oranını %5’e indirmektir. Bu hedefi sağlamak için aşağıdaki yol izlenir:
- Remisyon İnduksiyon tedavisi: Hastalığı remisyona sokmak yani lösemi hücrelerini hedef oranın altına düşürmek için yapılan tedavidir. Hem ALL hem de AML için geçerlidir. Tedavi hem kemoterapiyi hem de ALL için akıllı ilaçları içerebilir. Kemik iliğindeki lösemi hücrelerinin yok edilip yerine normal hücrelerin geçmesi herhangi bir ek komplikasyon gelişmezse yaklaşık 1 ay sürer.
- Konsolidasyon tedavisi: Lösemi hücrelerinin oranı %5’in altına düşmüş yani remisyon elde edilmişse, bu remisyonu devam ettirmek için yapılan tedavidir. Pekiştirme tedavisi olarak da adlandırılabilir.
Tanı esnasında bakılan hastanın risk grubuna göre tedavi şekillendirilir. Kabaca söylemek gerekirse, hastanın risk faktörleri düşük riski gösteriyorsa konsolidasyon tedavisi tamamlanır. İlgili lösemi tipine göre idame tedaviye geçilir. Hastanın risk faktörleri yüksek riski gösteriyor ise konsolidasyon tedavisini fazla uzatmadan hasta kök hücre nakline alınabilir.
- İdame Tedavi: ALL hastalarında hasta düşük risk dediğimiz grupta ise konsolidasyon tedavisinden sonra yapılan tedavidir. Genelde ağızdan alınan ilaçlar ile yapılır. Yaklaşık 2 yıl sürer.
Kök hücre Nakli
Yukarıda belirttiğimiz gibi her akut lösemi hastasına kök hücre nakli yapılmaz. Kök hücre nakli kararı hastalığın risk durumuna göre belirlenir. Akut lösemide tercih edilen kök hücre nakli “Allojenik kök hücre nakli” dediğimiz kardeşten veya akraba dışı bir vericiden yapılan nakildir. Nakil kararı alınan hastadan ve vericilerinden 3 tüp kan alınarak doku grupları açısından uyumlu olup olmadığına bakılır ve uyum derecesine göre nakil kararı verilir.
Prof. Dr. H. İsmail SARI
İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı
Referanslar
1. https://www.cancer.gov/types/leukemia
2. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/adult-aml-treatment-pdq
3. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/adult-all-treatment-pdq
5. https://www.uptodate.com/contents/acute-myeloid-leukemia-aml-treatment-in-adults-beyond-the-basics
