Hastalar İçin Makaleler

Lenf bezlerindeki şişlik halk arasında ilk olarak lenfomayı akla getiriyor. Ancak boyunda veya vücudun herhangi bir yerinde lenf bezlerinde yaşanan şişliğin büyük bir çoğunluğu kanser dışı nedenlerden meydana geliyor. Yine de bu tür şişliklerde zaman kaybetmeden doktora başvurmak hayati önem taşıyor.

Bu belirtileri önemseyin

Lenfoma, lenf sisteminin hücrelerinde başlayan bir kanser türüdür. Lenf sistemi, vücudun enfeksiyon ve hastalıklarla savaşmasına yardımcı olan bağışıklık sisteminin bir parçasıdır. Lenfomanın en sık görülen belirtisi, lenf bezindeki şişlik yani lenf bezinin büyümesidir. Fakat lenf dokusu tüm vücutta bulunduğundan hemen hemen her yerde de başlayabilir. Bu nedenle hastalığın belirtileri, tutulan bölgeye ve organa göre değişiklik gösterebilir:

•Dalakta büyüme

•Ateş, gece terlemeleri ve nefes darlığı

•Halsizlik, yorgunluk, iştah ve kilo kaybı

•Özellikle kemiklerde ağrı ve karın ağrısı

•Kalıcı öksürük, inatçı kaşıntılar ve cilt döküntüleri

•Alkol tüketiminden sonra lenf bezlerinde ağrı

•Sık sık enfeksiyon geçirmek lenfomada görülebilen belirtiler arasındadır.

Şişlikten korkmayın ama ihmal de etmeyin

Boyunda 1 cm. kasık bölgesinde ise 2 cm. olan lenf bezleri normal kabul edilebilir. Bu boyutların üzerinde bir büyümede lenfoma akılda tutulması gereken bir hastalıktır. İster boyunda ister başka bir bölgede yaşanan lenf bezi şişliklerinde, hastaların kötü huylu bir tümörü düşünerek telaşlanması doğaldır. Ancak bu tür büyümelerin büyük bir çoğunluğu kanser dışı nedenlere bağlıdır. Lenf bezinde lenfoma haricindeki şişlikler; enfeksiyon, bağışıklık sisteminden kaynaklanan otoimmün hastalıklar, kullanılan bazı ilaçlar, romatizmal hastalıklar ve lenf dokusunu oluşturan hücrelerin içinde bazı moleküllerin birikiminden kaynaklanan depo hastalıklardan meydana gelebilmektedir. Lenf bezlerinde şişlik olması durumunda zaman kaybetmeden doktora başvurulması ve büyümenin nedeninin belirlenmesi gerekmektedir.

Lenf bezindeki şişlik ağrımıyorsa

Lenf bezindeki şişliklerin ağrıyla birlikte yaşanması hastaları daha fazla endişelendirmektedir. Ancak lenf bezi şişliklerinde ağrı genellikle enfeksiyon kaynaklıdır. Lenfomadaki şişliklerin büyük bir çoğunluğu ise ağrısızdır. 40 yaş ve üzerinde ortaya çıkan, ağrısız ilerleyen,haftalar veya aylardır geçmeyen, sert, birbirine yapışık, birden çok ve lastik kıvamında olan şişlikler lenfoma şüphesini artırmaktadır.

Tedavi hastaya göre planlanıyor

Lenfoma tedavisinde belirli standartlar olmakla birlikte, tedavinin planlanmasında hastalığın yaygınlığı, alt tipi, tümörün bazı biyolojik özellikleri ve kişinin genel sağlığı da dahil olmak üzere dikkate alınması gereken birçok faktör mevcuttur. Bu nedenle her hastaya göre tedaviyi bireyselleştirmek gerekebilir. Lenfoma tedavisinde; kemoterapi, akıllı moleküller denilen hedefe yönelik tedaviler, kök hücre nakli ve radyoterapi tedavileri uygulanabilmektedir.

11 Temmuz’da online olarak “Leukemia&Lymphoma” dergisinde yayınlanan araştırmaya göre, lenfoma mağdurlarının uzun dönemde kronik böbrek yetmezliği (KBY) gelişimi için önemli ölçüde risk altında olduğu bildirildi.

Çalışmada, Washington DC’deki Medstar Washington Hastane Merkezi’nden ve Sanjal H. Desai ve meslektaşları, lenfoma mağdurlarında uzun süreli KBY paternlerini tanımlamak için tanı sırasında ve tanı sonrası 1., 2., 5. ve 10. yıllardaki glomerüler filtrasyon hızlarını (GFR) kaydettiler.

Araştırmacılar 397 hastadan (ortanca yaş, 55,3 yıl; %54 erkek; % 60 Afrikalı-Amerikalı), %42’sinde hipertansiyon, %15’inde diyabetes mellitus, % 3’ünde hiperürisemi, % 86’sında kemoterapi alımı ve %14’ünde tanı sırasında KBY olduğu saptandı. Hastaların yaklaşık 1/3’ünde (% 31) lenfoma tanısı konulduktan sonraki 10 yıl içinde KBY gelişti. Zamanla KBY gelişme olasılığında önemli bir artış kaydedildi. Bu oran 1. yılda %23, 10. yılda %41’e yükseldi. Araştırmacılar, GFR’de yılda 4,6 mL/dak düşüş gözlediler. KBY gelişiminde yaş, hipertansiyon, hiperürisemi ve diyabet hastalığının (genç hastalarda) belirleyici olduğu saptandı.

Araştırmacıların sunduğu bu bulgular, uzun süreli lenfoma mağdurlarında böbrek fonksiyonunun izlenmesi gereğini gösterdiği gibi, gelecekte lenfoma yı yenen hastalarda KBY’yi önleme stratejilerini tanımlamak için planlanacak olan ileriye dönük prospektif çalışmaların temelini de atmaktadır.

Kaynak:

Desai SH et al. Lymphoma survivors have an increased long-term risk of chronic kidney disease. Leuk Lymphoma 2020:1-8.

American Journal of Hematology dergisinde yeni yayınlanan büyük bir retrospektif çalışmada Demir eksikliği anemisi (DEA) olan hastaların yaklaşık üçte birinde reaktif trombositoz gözlendiği ve bu hastalarda trombosit yüksekliği olmayan DEA hastalarına göre pıhtı (tromboz) riskinde 2 kat artış olduğu bildirildi.

Bu konudaki veri yetersizliği nedeni ile, Boston’daki Harvard Tıp Okulu, Massachusetts Genel Hastanesi, hematoloji bölümünden Andrew B. Song ve arkadaşları 6 milyondan fazla hasta için kapsamlı elektronik sağlık kaydı verileri içeren Partners Research Hasta Verileri veri kaydını kullanarak DEA’deki trombositoz oranını tanımlamaya çalıştı.  1979-2019 yılları arasında trombositozu olan ve olmayan DEA hastalarını ve sayısını belirlediler. Genel olarak, 36.327 DEA vakası tespit edildi ve bunların 15.022’sinde trombositoz vardı.

Kalite kontrol ve ayrıntılı manuel grafik incelemesi sonrasında DEA hastalarında trombositoz oranının % 32.6 olduğu tahmin edildi. DEA hastalarında tromboz oranı %7.8 iken, DEA ve trombositoz hastalarında bu oran %15.8 saptandı.

Araştırmacılar ayrıca hematolojik parametreler ile trombositoz arasındaki ilişkiyi de değerlendirdiler. Hemoglobin, trombosit sayısı (r = -0.1734; P = .0484) ve trombositoz süresi (r = -0.3785; P <.0001) negatif korelasyon gösterdi.

Çok değişkenli regresyon modelinde, trombositozun en yüksek olduğu dönemde azalan hemoglobin ve artan trombosit sayısı arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (P <.0001).

Çalışmanın kısıtlılıkları, retrospektif ve gözlemsel doğasının yanı sıra potansiyel örnekleme yanlılığını da içermektedir. Laboratuar tabanlı bir demir eksikliği tanımı belirlenmediğinden, yazarlar bu çalışmada bir ferritin kesimi kullanmışlardır.

Araştırmacılar, çalışmalarında tromboz oranının yüksek olduğunu belirttiler. Bunu tromboembolik bir olay yaşama olasılığı daha yüksek olan hem ayakta hem de yatan hastalardan gelen verilerin dahil edilmesine bağladılar. Ayrıca, trombositozun diğer nedenlerini dışlamak için hasta dahil etme ve hariç tutma kriterlerini çık sıkı tuttuklarını belirttiler.

Bilindiği kadarıyla, bu çalışma DEA’de reaktif trombositoz ile ilişkili trombotik riski doğrudan değerlendiren ilk çalışmadır. Bulgular, bu klinik durumun küresel bazdaki yaygınlığı göz önüne alındığında erken tanımlanmasının ve dolayısı ile erken tedavisinin ne kadar önemli olduğunu vurgulamaktadır.

Kaynak

Song AB, Kuter DJ, Al‐Samkari H. Characterization of the rate, predictors, and thrombotic complications of thrombocytosis in iron deficiency anemia [published online July 3, 2020]. Am J Hematol. doi: 10.1002/ajh.25925

İsveç’te yapılan yeni bir çalışma, miyeloproliferatif neoplazmların (MPN’ler) artmış enfeksiyon riski ile ilişkili olabileceğini gösterdi. Çalışma “Leukemia” dergisinde yayınlandı.

Hematolojik kanserler genellikle enfeksiyon riski ile ilişkili olsa da, araştırmacılara göre MPN’lerle enfeksiyon riski arasındaki ilişkiye ait net bir veri bulunmamaktadır.

Mevcut çalışma MPN’li 8363 hastada 32.405 popülasyon tabanlı kontrol grubuna (n = 32.405) kıyasla enfeksiyon oranlarını değerlendiren eşleştirilmiş bir kohort çalışmasıdır. MPN’li hastalar İsveç Kanser Kayıtlarından tespit edildi ve her hasta karşılaştırma için Toplam Nüfus Kayıtları’ndan 4 kontrol ile eşleştirildi. Hastaneye yatışa neden olan enfeksiyonlar çalışmanın birincil sonlanım noktasını oluşturdu.

Herhangi bir enfeksiyona sahip olma için tehlike oranı (Hazard ratio=HR) MPN ile birlikte olmayandan 2.0 kat daha yüksekti (% 95 GA, 1.9-2.0). Enfeksiyon tipine göre MPN’leri olan HR oranı bakteriyel enfeksiyonlar için 1.9 (% 95 CI, 1.8-2.0), viral enfeksiyonlar için 2.1 (% 95 CI, 1.9-2.3) ve mantar enfeksiyonları için 2.9 (% 95 CI, 2.5-3.5) idi. Sepsis için, MPN’leri olan grupta HR oranı 2.6 (% 95 Cl, 2.4-2.9) saptandı.

MPN’nin alt tipi de enfeksiyon riski seviyesiyle ilişkili bulundu. Her biralt tip için enfeksiyon riski artmış olsa da, primer miyelofibrozis ile bu risk en yüksek düzeyde (HR, 3.7;% 95 CI, 3.2-4.1) saptandı. Polisitemi vera ve esansiyel trombositeminin HR oranları 1.7 idi.

2006 ve 2013 yılları arasında tanı konan MPN hastaları için yapılan tedavilerin analizinde, çalışma araştırmacıları enfeksiyon riski ile MPN’nin tedavi edilmemesi veya hidroksiüre, interferon-α veya anagrelid ile tedavi edilip edilmemesi arasında anlamlı bir ilişki bulamadılar.

Araştırmacılar, sonuç olarak, “MPN’li hastaların, özellikle primer miyelofibrozlu hastaların, genel populasyona kıyasla ciddi enfeksiyon riskinin önemli derecede yüksek olduğuna dair klinik olarak önemli bulgular sunduklarını” bildirdiler

Kaynak

Landtblom AR, Andersson TML, Dickman PW, et al. Risk of infections in patients with myeloproliferative neoplasms — a population-based cohort study of 8363 patients

[published online June 16, 2020]

. Leukemia. doi: 10.1038/s41375-020-0909-7

JAMA Onkoloji dergisinde yeni yayınlanan bir makaleye göre, hareketsiz kalmanın kansere bağlı ölüm riskinin artmasıyla bağlantılı olduğu bildirildi. Çalışmanın En önemli bulgulardan birisi ise hareketsiz yaşam tarzına sahip hastalarda 30 dakikalık hafif ve orta yoğunluklu fiziksel aktivitenin kanser ilişkili ölüm riskini sırasıyla %8 ve %31 oranında azalttığı gösterildi.

Önceki araştırmalar, hareketsiz bir yaşam tarzına sahip hastalarda, kansere bağlı ölümler de dahil olmak üzere tüm nedenlere bağlı ölüm riski artışı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, hastaların kendi günlük aktivitelerini raporladıkları ve daha objektif ölçümler kullanan prospektif çalışmalara ait veri bulunmamaktadır.

Bu çalışmada araştırmacılar, ABD’de orta yaşlı ve yaşlı yetişkinler arasında kansere bağlı ölüm riski ile birlikte, ivmeölçerle (akselometre) belirlenen hareketsiz geçirilen süre ile hareketsiz zamanın uzunluğu arasındaki bağlantıyı değerlendirdi. Dahil edilen tüm bireyler İnme Konusunda Coğrafi ve Irksal Farklılıkların Nedenleri olarak çevirebileceğimiz REGARDS çalışmasına dahil edilmiştir.

Bu çalışmaya alınan 8002 kişiden 3668’i (% 45.8) erkek, ortalama yaş 69.8 yıl ve 268’i (% 3.3) ortalama 5.3 yıllık takip döneminde kanserden öldü. Yaşlılık, erkek cinsiyet, sigara içme durumu ve siyah ırk olmanın her biri bağımsız olarak artmış ölüm riski ile ilişkiliydi, ancak eğitim düzeyi, ikamet bölgesi ve alkol tüketimi arasında herhangi bir ilişki bulunamadı.

Hareketsiz zaman üç kısıma ayrıldı. Birinci kısım hareketsizliğin en az olduğu, 3. Kısım ise hareketsizliğin en fazla olduğu kısım olarak belirlendi. İvmeölçer ile 2. (2668 kişi) ve 3. Kısıma (2667 kişi) giren hastalarda  yaş, ırk, cinsiyet, ikamet bölgesi, eğitim düzeyi ve mevsime göre yapılan çok değişkenli (multivariate) analiz ile kanserle ilişkili mortalite riski daha yüksek saptandı.

Birincisi ile aynı değişkenler için ayarlanan ve ek olarak sigara içme durumu, alkol kullanım durumu, vücut kitle indeksi, diyabet durumu, hipertansiyon durumu, dislipidemi durumu, koroner kalp hastalığı öyküsü, inme öyküsü ve derecesini de içeren ikinci modelde istatistiksel olarak anlam saptanmadı.

En önemli bulgulardan birisi ise hareketsiz yaşam tarzına sahip hastalarda 30 dakikalık hafif ve orta yoğunluklu fiziksel aktivitenin kanser ilişkili ölüm riskini sırasıyla %8 ve %31 oranında azalttığı gösterilmiştir.

Kaynak

Gilchrist SC, Howard VJ, Akinyemiju T, et al. Association of sedentary behavior with cancer mortality in middle-aged and older US adults [published online June 18, 2020]. JAMA Oncol. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.2045

Trombosit (pıhtılaşma hücreleri) veya kan pulcukları kan pıhtısı oluşumunda görev alan hücrelere verilen isimdir. Bu yazımızda trombositler, trombosit düşüklüğü, trombosit yüksekliği ile ilgili tüm sorulara yanıt vermeye çalıştık.

Trombosit nedir? Trombosit ne demek?

Trombosit (pıhtılaşma hücreleri) veya kan pulcukları kan pıhtısı oluşumunda görev alan hücrelere verilen isimdir. Düşük trombosit sayıları veya fonksiyon bozuklukları kanamaya yatkınlığı artırırken, yüksek trombosit sayıları tromboz (damarda kanın pıhtılaşması) riskini yükseltir.

Trombosit normal değeri ne kadar olmalıdır? Trombositopeni nedir? Trombositoz nedir?

Normal değeri bir mm³ kanda 150 bin – 450 bin arasındadır. Kandaki “trombosit” sayısının 150 bin/mm³’den az olması durumuna “trombositopeni”, kandaki trombosit sayısının 450 bin/mm³’den fazla olması durumuna “trombositoz” denir.

Trombosit düşüklüğü (eksikliği) neden olur? Trombosit neden düşer?

“Trombositopeninin tek nedeni lösemi değildir.”

Başlıca 3 ana nedeni vardır;

1.Yeterli miktarda üretilememe durumu: Kemik iliğinin direkt olarak kendi yapım bozukluğu olabileceği gibi kemik iliğinin yapımını bozan dış etkenler de bu duruma neden olabilir. Trombositlerin ana hücrelerinin üretiminin bozulması, infeksiyonlar, kemik iliği yetmezlikleri, doğuştan trombosit düşüklükleri ve lösemiler bu grupta sayılabilir.

2.Trombositlerin parçalanması durumu: Kemik iliğinde üretim olsun ya da olmasın, kemik iliğinde üretilip kana çıkan trombositlerin iç ve dış etkenlerle parçalanması durumudur.  Bağışıklık sistemi bozuklukları, ilaçlar, infeksiyonlar (infeksiyonlar kemik iliğinin üretimini bozabildiği gibi, aynı zamanda kana çıkan trombositleri de parçalayabilirler), romatizmal hastalıklar, bazı yavaş seyirli lösemiler, diğer kan hücrelerinin de (alyuvarlar) parçalanmasına neden olan bazı kan hastalıkları ilk akla gelen nedenlerdir.

3.Trombositlerin vücuttaki dağılımında bozulma: İleri derecede dalak büyüklüğü, vücut sıcaklığının yapay olarak değiştirilmesiyle birlikte uygulanan genel anestezi durumu bu hücrelerin vücudun belirli bölümlerde göllenmesine neden olarak sayısını düşürebilir.

Trombosit yüksekliği (fazlalığı) neden olur? Trombosit neden yükselir?

Trombositoz, kandaki trombosit sayısının yüksek olmasıdır. Trombositler plazmada bulunan pıhtılaşma hücreleri olup, kanama sırasında pıhtı oluşturmak üzere birbirine yapışarak kanamayı durdururlar. Trombosit yüksekliği inme, kalp krizine neden olabilir veya herhangi bir organa giden damarda pıhtı oluşturabilir.

Trombositoz ikiye ayrılır:

1.       Primer (Birincil)

2.       Sekonder (İkincil)

1. Primer (Birincil) trombositoz: Esansiyel trombositemi olarak da adlandırılır. Kemik iliğindeki aşırı üretim sonucu trombositlerin sayıca artmasıdır.  Nedeni bilinmemektedir. Kan veya kemik iliğinde bazı gen mutasyonlarının bu duruma neden olabileceği gösterilmiştir. Fakat bu mutasyonlar kalıtsal yani aileden geçişli değildir, yaşamın bir döneminde sonradan kazanılan mutasyonlardır.

2. Sekonder (İkincil) trombositoz: Altta yatan başka bir neden vardır. Bu neden düzelmedikçe trombositoz düzelmez. Başlıca sayılabilecek nedenler:

• Demir eksikliğine bağlı kansızlık
• Kanser
• İnfeksiyon veya infeksiyon dışı iltihap durumu
• Cerrahi, özellikle splenektomi (dalağın çıkarılması)

Eğer trombositoz altta yatan bir nedene bağlı ise yani sekonder trombositoz ise, o neden düzelince trombosit sayısı normale döner. Örneğin bir infeksiyona bağlı trombosit sayısı yüksek bulunmuşsa, infeksiyon uygun antibiyotik ya da antimikrobiyaller ile tedavi edildiğinde trombosit sayısı da genelde normale döner. Ameliyat olduktan sonra bir yükselme olmuşsa, ameliyattan sonra beli bir zaman dilimi içinde normale gelir. Trombosit sayısı genelde kısa bir süreliğine yükseldiği için, sekonder trombositoz anormal kan pıhtılaşmasına neden olmaz.

Primer trombositoz veya esansiyel trombositemi durumunda ise pıhtılaşma komplikasyonları ve ciddi kanama görülebilir. Bu durum genellikle trombosit sayısının ilaçlarla iyi kontrol edilmesiyle önlenebilir. Ancak, yıllar sonra kemik iliği fibrozisi (skarlaşma) gelişebilir. Hastaların küçük bir yüzdesinde lösemiye dönüşüm görülebilir.

Trombosit düşüklüğü belirtileri nelerdir?

Hafif düşüklükte herhangi bir yakınma ve bulgu görülmeyebilir. Özellikle 50 bin/mm³ altında kol, bacaklar ve gövdede ağrısız bereler, burun ve dişeti kanamaları olabilir. Lösemili hastalarda trombositopeni ile birlikte genellikle alyuvar ve akyuvar sayılarında da bozulma görülür. Genelde kanamanın ön planda olduğu bir tablo yapsa da, bazı durumlarda tam tersine tromboz (kanın pıhtılaşma durumu) da saptanabilir.

Trombosit yüksekliği belirtileri nelerdir?

Çoğu hastada herhangi bir belirti bulunmaz. En sık görülen belirti ve bulgular; burun, ağız ve diş etleri veya mide ve bağırsak sistemi gibi çeşitli bölgelerden kanamadır. Anormal kan pıhtılaşması da, inme, kalp krizi ve karın kan damarlarındaki sıra dışı pıhtılara yol açabilir. Esansiyel trombositoz olan bazı hastalarda, el ve ayaklarda kızarıklık, ağrı, şişlik, hissizlik ve karıncalanma oluşabilir. Bu duruma “eritromelalji” adı verilir.

Trombosit düşüklüğünün tedavisi nedir?

Trombosit düşüklüğü bir hastalık değil, altta yatan bir hastalığın laboratuvar bulgusudur. Bu nedenle tedavisi hangi hastalığın trombosit düşüklüğüne yol açtığına göre değişir. Eğer bir infeksiyona bağlı ise uygun antibiyotik kullanımı ile, kemik iliğinin yetersiz üretimine bağlı ise kemik iliğinde trombosit yapımını uyaran ilaçlar ve kök hücre nakli ile, lösemiye bağlı ise hangi lösemi olduğuna göre uygun kemoterapi ve akıllı ilaçlar ile, romatizmal bir nedene bağlı ise uygun anti-romatizmal ilaç kullanımı ile, parçalanmaya bağlı ise kortizon başta olmak üzere parçalanmayı önleyecek ilaçların kullanılması ile tedavi edilebilir.

Burada ana başlıklar halinde verilen tedavi şekillerini altta yatan hastalık kesinleştikten sonra size bakan doktor ve sağlık ekibinizle detaylı olarak konuşmanız daha uygun olur.

Trombosit yüksekliğinin tedavisi nedir?

Aynı trombositopeni yani trombosit düşüklüğü gibi trombositoz yani trombosit sayısının yüksekliği de altta yatan bir hastalığın laboratuvar bulgusudur. Bu nedenle tedavisi hangi hastalığın trombosit yüksekliğine yol açtığına göre değişir. İkincil nedenler açısından bakıldığında trombosit yüksekliği eğer demir eksikliğine bağlı ise uygun demir tedavisi, kansere bağlı ise kanserin tedavisi, herhangi bir infeksiyona bağlı ise uygun antibiyotik kullanımı ile tedavi edilebilir. Cerrahi sonrası gelişen trombosit yüksekliği durumu genelde zamanla normale döner. Normale dönme zamanı geciken hastalarda pıhtılaşmayı önlemek için aspirin kullanmak gerekebilir.

Esansiyel trombositoz tedavisi hastalığın risk grubuna göre değişir. Yaşı 60’ın altında ve daha öncesinden herhangi bir pıhtı durumu yaşamamış hastalar düşük risk kabul edilerek sadece aspirin verilebilirken, yaşı 60 ve üzerinde olan ya da daha öncesine ait bir pıhtı geçirmiş olanlarda trombositlerin düşürmek için ek tedaviler verilebilir. Genelde ilk seçenek hidroksiüre adı verilen kemoterapi olarak da kullanılan bir ilaçtır. Bunun dışında hastanın durumuna göre interferon, anagrelid ve JAK2 inhibitörü adı verilen tedavilerde kullanılabilir. Yine, ağır hayatı tehdit eden trombositoz vakalarında, trombosit sayısını daha güvenli seviyelere indirmek için trombositaferez denen bir işlem uygulanır. Bu işlem için diyaliz cihazına benzer bir cihaz kullanılır. Hastanın kanı bir koldan alınarak, içindeki trombositler ayrılır ve eş zamanlı olarak kanın geri kalan kısmı diğer koldan hastaya geri verilir. Bu şekilde trombositlerin uzaklaştırılması ile trombosit sayısı düşürülmüş olur.

Burada ana başlıklar halinde verilen tedavi şekillerini altta yatan hastalık kesinleştikten sonra size bakan doktor ve sağlık ekibinizle detaylı olarak konuşmanız daha uygun olur.

Trombosit düşüklüğünün bitkisel tedavisi nedir? Trombosit yükselten yiyecekler nelerdir?

Yemek olarak tükettiğimiz yiyeceklerle trombosit düşüklüğü oluşması arasında herhangi bir ilişki olup olmadığını kanıtlayan net bir bilimsel veri bulunmamaktadır. Sadece bağışıklık sisteminin anormal çalışarak trombositlerin parçalanmasına neden olduğu “İmmün trombositopeni” hastalığında beslenme alışkanlığının trombosit düşüklüğü yapabileceğine dair bazı bulgular saptanmıştır. Bu nedenle mümkün olduğu kadar işlenmiş gıdalardan ve fast-food türündeki yiyeceklerden kaçınmak gerekir. Alkol kemik iliğini baskılayarak trombosit yapımını azalttığı için abartılı alkol tüketiminden kaçınılmalıdır. Kahve tüketimi ve trombosit düşüklüğü ile ilgili çelişkili çalışmalar olsa da genel olarak kahvenin hem trombosit sayısını hem de fonksiyonlarını azaltıcı etkisi nedeni ile çok tüketimden kaçınılmalıdır.

Günümüzde, kanıtlanmış bilimsel veriler ışığında trombosit düşüklüğüne iyi gelecek bir besin bulunmamaktadır.

Trombosit yüksekliğinin bitkisel tedavisi nedir? Trombosit sayısını düşüren yiyecekler nelerdir?

Günümüzde, kanıtlanmış bilimsel veriler ışığında trombosit yüksekliğine iyi gelecek bir besin bulunmamaktadır.

Pekmez tüketimi trombosit değerlerini etkiler mi?

Günümüzde, pekmez tüketiminin trombosit değerlerini etkilediğine dair bilimsel bir veri bulunmamaktadır.

Yeşil Çay tüketimi trombosit değerlerini etkiler mi?

Yeşil çay tüketimi ile trombosit değerlerinin azalması arasındaki ilişki porsukağacı yaprağı olarak bilinen Çin çayı ile ilgili olarak gösterilmiştir. Bununla birlikte yeşil çay genellikle trombosit sayısını düşürmez fakat trombosit aktivitesini ve fonksiyonlarını bozarak kanamaya meyil oluşturabilir. Bu durum genelde doz ilişkilidir. Yani tüketim bırakılınca normale döner.

Antep fıstığı tüketimi trombosit değerlerini etkiler mi?

Antep fıstığı tüketiminin hayvan deneylerinde karaciğer ve böbrek fonksiyonları üzerine olumlu etkilerinin olduğu bildirilmekle birlikte trombosit sayısı üzerine bilinen bir etkisi yoktur.

Ahududu tüketimi trombosit değerlerini etkiler mi?

Böğürtlen tüketiminin trombosit sayısı üzerine net bir etkisi yoktur. Hayvan deneylerinde trombosit aktivitesini ve fonksiyonlarını azalttığı bu nedenle kan sulandırıcı etkisi olduğu bilinmektedir.

Trombosit yüksekliği kanser belirtisi midir?

Akut lösemi olarak bildiğimiz hızlı başlangıçlı kan ve kemik iliği kanserlerinde trombosit yüksekliği değil tam tersine trombosit düşüklüğü görülür. Kronik lösemi olarak bildiğimiz yavaş seyirli lösemilerde (kronik myeloid lösemi) ve  myeloproliferatif hastalık şeklinde adlandırılan lösemi dışı kontrolsüz kemik iliği üretimi ile giden bazı hastalıklarda trombosit yüksekliği olabilir. Organ kanserlerinde (akciğer, karaciğer, mide vb) de trombosit yüksekliği olabilir.

Trombosit düşüklüğü kanser belirtisi midir?

Kemik iliğine de yayılmış her türlü kanser veya direk olarak kemik iliğini tutan ilik ya da kan kanserleri trombosit düşüklüğüne neden olabilir. Kansere bağlı trombosit düşüklüğü kanserin kemik iliğine yayılımına bağlı ise birlikte kan değerini gösteren hemoglobin düzeyi ve lökosit denilen beyaz kan hücrelerin sayısı da düşük çıkar. Nadir olarak kanserin kendisi anormal bağışıklığı tetikleyip trombositlerin parçalayarak da tek başına trombosit düşüklüğüne neden olabilir.

Trombosit ne kadar sürede yükselir?

Herhangi bir hastalığa bağlı gelişen trombosit yüksekliğinde süre altta yatan hastalığa göre değişir.

Trombosit ne kadar sürede düşer?

Herhangi bir hastalığa bağlı gelişen trombosit düşüklüğünde süre altta yatan hastalığa göre değişir.

Hamilelikte trombosit yüksekliği veya düşüklüğü olur mu?

Hamilelikte en sık “gebelik ilişkili trombositopeni” olarak tanımlanan trombosit düşüklüğü görülebilir. Genelde hamileliğin 3-6. Ayında ortaya çıkar ve herhangi bir tedavi gerektirmeden hafif düzeylerde seyreder. Doğum için trombosit değerinin >50 bin/mm³, sezeryan için >50 bin/mm3 olması yeterlidir. Doğum öncesi bu değerlerin altında olan hastalarda tedavi gerekebilir. Gebelik ilişkili trombosit düşüklüğü Kadın Doğum ve Hematoloji doktorları tarafından birlikte değerlendirilmelidir.

Dalak ameliyatı sonrası trombosit değerleri değişir mi?

Dalak ameliyatı sonrası trombosit değerleri artabilir. Bu süre bazen birkaç hafta bazen aylarca olabilir.

Hemoroit trombosit değerlerini etkiler mi?

Hemoroitin trombosit değerlerini etkilediğine yönelik bilimsel bir veri bulunmamaktadır.

İlik nakli trombosit değerlerini etkiler mi?

İlik nakli öncesi hastaya kök hücreler verilmeden önce “hazırlık rejimi” adı verilen kemoterapi verilir. Bu rejim trombosit düzeylerini geçici olarak düşürür.

Sezaryen trombosit değerlerini etliler mi?

Sezeryanın trombosit değerlerini etkilediğine dair net bir veri bulunmamaktadır

Trombosit süspansiyonu nedir?

Trombosit süspansiyonu trombositopenili veya trombosit disfonksiyonu olan hastalarda hem kanamayı önlemek hem de aktif kanamanın sonlandırılması amacıyla verilen kan komponentidir. Aferez ve random trombosit süspansiyonu olmak üzere 2 çeşidi vardır. Random trombosit süspansiyonu hastadan alınan kanın santrifüj yöntemiyle bileşenlerine ayrılarak hazırlanması ile oluşur. Aferez trombosit süspansiyonu ise aferez cihazı adı verilen diyaliz cihazına benzeyen cihazlar yardımı ile toplanır.

Trombosit agregasyonu nedir?

Trombositlerin kanamayı durdurmak ve pıhtılaşmayı sağlamak için birbirleri üzerine kümelenmesi durumudur.

Trombosit kan vermek zararlı mı?

Trombosit vermenin bilinen ciddi bir zararı bulunmamaktadır. Trombosit aferezi sırasında nadir olarak tansiyon düşüklüğü, dudaklarda karıncalanma, baş dönmesi olabilir.

Trombosit verdikten sonra ne yemeli?

Gerek kan gerekse trombosit bağışı öncesi ve sonrası meyve suyu dahil bol sıvı tüketmek ve alkol almamak önerilir.

Trombosit vermenin riskleri?

Trombosit vermenin bilinen ciddi bir zararı bulunmamaktadır. Trombosit aferezi sırasında nadir olarak tansiyon düşüklüğü, dudaklarda karıncalanma, baş dönmesi olabilir.

Trombosit iğnesi nedir?

Trombosit iğnesi tanımı genelde trombosit değerlerini yükseltmek için verilen ve kemik iliğinde trombositlerin ana hücresi olan megakaryositleri uyarmak için yapılan romiplostim tedavisi için kullanılır.

Bu yıl COVID 19 pandemisi nedeniyle sanal olarak yapılan EHA kongresinden derlediğimiz çalışmaları özetlemeye devam ediyoruz. Kongre bilimsel programda sunulan klinik çalışmada ileri evre hodgkin lenfoma hasta grubunda 2 kür tedavi sonrası çekilen PET BT sonucu negatif bulunan ve tedaviye ek 2 kür ile devam ederek tedavisi sonlandırılan hasta grubunda, negatif PET BT sonrası 4-6 kür ek kemoterapi daha alan gruba göre genel sağkalım (OS) daha iyi saptandı.

Bu yıl sanal olarak yapılan EHA kongresinde bilimsel programda sunulan klinik çalışmada ileri evre hodgkin lenfoma hasta grubunda 2 kür tedavi sonrası çekilen PET BT sonucu negatif bulunan ve tedaviye ek 2 kür ile devam ederek tedavisi sonlandırılan hasta grubunda, negatif PET BT sonrası 4-6 kür ek kemoterapi daha alan gruba göre genel sağkalım (OS) daha iyi saptandı.

Alman Hodgkin Çalışma Grubu tarafından yürütülen uluslararası, çok merkezli, randomize, açık etiketli, faz 3 bir çalışma, ileri evre Hodgkin lenfomalı hastalarda, metabolik görüntüleme yöntemi olan PET BT’nin yoğun kemoterapi rejimi olan ve bleomisin, etoposit, doksorubisin, siklofosfamid, vinkristin, prokarbazin ve prednizolon’dan oluşan EBEACOPP rejiminin siklus sayısına olan etkisini ve güvenilirliğini araştırdı (HD18; NCT00515554).

Bu çalışmada, yeni tanı konmuş ileri evre Hodgkin lenfoma tanısı almış 18 ila 60 yaşları arasındaki yetişkin hastalara, 2 siklus eBEACOPP rejimi sonrası 18-floro-2-deoksi-D-glukoz ile PET BT görüntüleme yapıldı  (PET-2). PET-2-pozitif hastalığı olanlar, rituksimab ile veya ritüksimab olmadan 6 ek eBEACOPP siklusu almak için randomize edilirken, PET-2-negatif hastalığı olanlar 6 (bir protokol değişikliğinden sonra 4) veya 2 ek döngü alacak şekilde randomize edilmiştir. Çalışmanın birincil sonlanım noktası progresyonsuz sağkalım (PFS) ve ikincil sonlanım noktaları ise, uzun dönem OS, güvenlik ve geç toksisite olarak belirlendi.

HD18’in nihai analizinden elde edilen temel bulgular, PET-2-negatif hastalığı olan hastalar için, eBEACOPP sikluslarının etkinlikten ödün vermeden 8/6’dan 4’e düşürülebileceğini ortaya koydu. Ayrıca, sadece 4 siklus  eBEACOPP rejimi alan alt gruptaki hastalarda, daha fazla sayıda eBEACOPP rejimi alan hastalara kıyasla daha düşük şiddetli enfeksiyon ve organ toksisitesi saptandı.

Mevcut analizde, araştırmacılar, 66 aylık medyan takipte HD18 çalışmasına kayıtlı PET-2-negatif hastaların alt grubu için 4 siklus kemoterapinin uzun süreli etkinliği ve güvenliğini 8/6 siklus kemoterapi ile karşılaştırdılar . Tedavi sayısı yönünden 4 siklus eBEACOPP alan 474 hastada (% 98.1) 6/8 kür (% 95.3; tehlike oranı [HR], 0.36; 95% CI, 0.17-0.74; P = .0038) tedavi alan hasta grubuna göre belirgin bir şekilde daha yüksek 5 yıllık OS oranı görüldü.

4 siklus kemoterapi alan hastalar lehine çıkan sağkalım farkının 6/8 siklus kemoterapi alan hasta grubundaki tedavi ilişkili ölümlere bağlı olduğu bildirilmiştir. Ek olarak, 5 yıllık kümülatif lösemi/miyelodisplastik sendrom (MDS)  insidansı 6/8 siklus kemoterapi alan hastalarda %1.7 iken ve 4 siklus alan hastalarda %0.4 saptanmıştır (P = .13).

Analiz, 61 aylık medyan takip süresinde PET-2 negatif hastalar için 4 siklusa karşı (200 hasta) 6 siklus kemoterapi alan hastalar (202 hasta) ile sınırlandırıldığında 5 yıllık sağkalımlar arasında herhangi bir fark saptanmadı (sırasıyla %97.5’a karşı %96.3) (HR, 0.46; 95% CI, 0.14-1.48; P =.18). Yine, 4 siklus kemoterapiye kıyasla 6 siklus kemoterapi alanlarda, 5 yıllık lösemi/MDS kümülatif insidansı arasında da fark saptanmadı (sırasıyla% 1.0 ve% 0.5) (P = .58).

Çalışmayı sanal kongrede sunan Alman Çalışma Grubu’ndan Stefanie Kreissl “4 kür doz artırılmış eBEACOPP tedavisinin PET-2 negatif hastalarda kabul edilebilir bir toksisite profili ile olağanüstü etkinlik gösterdiğini kaydederken, öte yandan, azaltılmış tedavi ile bile, tedavi yükünün de önemli bir belirleyici olduğu, bu nedenle gelecekteki klinik çalışmaların özellikle genç hasta kohortu için tedavi tolere edilebilirliğini daha da artırmayı amaçlaması gerektiğini” sözlerine ekledi.

Kaynak

Kreissl S, Goergen H, Kobe C, et al. PET-guided treatment in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma: Follow-up analysis of PET-2 negative patients in the HD18 trial by the German Hodgkin Study Group. Presented at: Virtual Edition of the 25th European Hematology Association (EHA) Annual Congress; June 2020. Abstract S222.

Borchmann P, Goergen H, Kobe C, et al. PET-guided treatment in patients with advanced-stage Hodgkin’s lymphoma (HD18): Final results of an open-label, international, randomised phase 3 trial by the German Hodgkin Study Group. Lancet. 2018;390:2790-2802.

COVID 19 salgını nedeni ile bu sene 25. Avrupa Hematoloji Kongresi de (EHA25) sanal olarak yapılıyor. Kongrede sunulan bir araştırmada, venetoclax (Venclexta) ve azasitidin kombinasyonu, yoğun tedavi için uygun olmayan akut miyeloid lösemili tedavi almamış hastalarda sadece azasitidine karşı ölüm riskinde %34’lük bir azalmaya yol açtı.

Hasta penceresinden değerlendirildiğinde, AML ile yaşayan hastalar bir taraftan kemoterapiye dayanamayacak kadar ek hastalıklara sahip olabilirler, bir taraftan da en agresif kan kanseri tiplerinden biriyle karşı karşıya kalmaktadırlar. VIALE-A çalışmasının sonuçları, venetoclax + azasitidin tedavi kombinasyonu ile daha önce tedavi edilmemiş ileri yaş AML hastalarına daha iyi sağkalım ve tam yanıt sağlayarak iyi bir haber vermektedir.

Bu sene sanal olarak yapılan 2020 Avrupa Hematoloji Kongresinde sunulan faz 3 VIALE-A  çalışmasının sonuçlarına göre Venetoclax (Venclexta) ve azasitidin kombinasyonu, yoğun tedaviye uygun olmayan akut miyeloid lösemili (AML) tedavi almamış hastalarda tek başına azasitidine karşı ölüm riskinde% 34’lük bir azalmaya yol açtı.

Ortalama 20.5 aylık takipte medyan genel sağkalım (OS), azasitidin + plasebo (HR, 0.66;% 95 GA, 0.52-0.85) ile 9.6 ay, venetoclax + azasitidin ile 14.7 ay (dağılım, 11.9-18.7) idi (P <.001).

Çalışmanın baş araştırmacısı MD Anderson Kanser Merkezinden Courtney D. DiNardo EHA kongresinde yaptığı açıklamada “VIALE-A çalışmasının AML tanısı konmuş yaşlı fit olmayan hasta grubunda sağkalım faydası gösteren ilk faz 3 çalışma olduğunu” bildirdi. Ayrıca, “Venetoclax ve azasitidin kombinasyonunun, standart yoğun kemoterapiye uygun olmayan yaşlı hastalar için yeni bir bakım standardı olarak düşünülmesi gerektiğini ifade etti.

AML hastaların çoğu yoğun indüksiyon tedavisi alamayacak komorbideteleri olan ve ortalama yaşları 70 civarında olan hastalardır. Azasitidin, desitabin ve düşük doz sitarabin gibi düşük yoğunluklu tedaviler bu hasta grubunda düşük aktiviteye sahiptir ve tedavi genellikle düşük sağkalım ile sonuçlanır. Bu çalışma öncesinde bir faz 1b çalışmasında (NCT02203773), BCL-2’nin seçici küçük moleküllü bir inhibitörü olan venetoclax ve azasitidin kombinasyonu bu hasta grubunda umut verici sonuçlar ve güvenlik profili göstermiştir.

Kasım 2018’de, FDA, yaşı 75 yaş veya daha yüksek olan veya komorbiditeleri nedeniyle yoğun indüksiyon kemoterapisi alamayan olan yetişkin hastalarının tedavisi için venetoclax tedavisine azasitidin, desitabin veya düşük doz sitarabin ile kombinasyon halinde kullanım için hızlandırılmış onay vermiştir.

Randomize, çift kör, çok merkezli, plasebo kontrollü VIALE-A çalışmasına, komorbiditeleri nedeniyle yoğun indüksiyon tedavisi için uygun olmayan ve/veya 75 yaş ve üstü olan AML hastaları alındı. Daha önce hipometile edici ajan alan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalar, venetoclax + azasitidin (n = 286) veya azasitidin + plasebo (n = 145) almak için 2:1 oranında randomize edildi. Araştırma kolundaki hastalar, 28 günde bir 1-7. günlerde deri altından veya intravenöz olarak 75 mg/m2 azasitidin ve 1-28. günlerde günde bir kez 400 mg oral venetoklaks (ilk günde 3 gün içinde doz artırımı olacak şekilde) aldı. Kontrol kolu ise 1-7. günlerde 75 mg/m2 azasitidin ile birlikte 1-28. günlerde günde bir kez oral plasebo aldı.

Çalışmanın birincil sonlanım noktası OS idi. İkincil son noktaları, ikinci siklus öncesi bileşik tam remisyon [tam remisyon (CR) + kan değerlerinde tamamlanmamış düzelme (CRi) ile CR), transfüzyon bağımsızlığı [eritrosit veya trombosit süspansiyonu açısından], moleküler alt gruplara göre CR/CRi ve OS ile olaysız sağkalım (EFS) idi.

Çalışmaya kaydolan hastaların ortalama yaşı 76 idi (aralık 49-91). Hastalar, sırasıyla venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarında ortalama 7.0 (aralık, 1-30) ve 4.5 (aralık, 1-26) tedavi aldı.

CR/CRi oranları venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarında sırasıyla %66.4 (% 95 CI,% 60.6 -71.9) ve %28.3 (% 95 CI,% 21.1 -36.3) idi (P <.001 ). İkinci siklusun başlangıcındaki CR/CRi oranları sırasıyla %43.4 (% 95 CI,% 37.5-49.3) ve %7.6 (% 95 CI,% 3.8 -13.2) saptandı (P <.001).

Venetoclax + azasitidin ile CR oranı, sırasıyla %36.7 (% 95 CI,% 31.1 -42.6) ve %17.9 (% 95 CI,% 12.1 -% 25.2) oranı ile azasitidin + plaseboya göre iki kattan daha fazlaydı (P < .001).

İlk CR/CRi yanıtına kadar geçen ortalama süre, venetoclax + azasitidin kolunda 1.3 ay (% 95 CI, 0.6-9.9) ve azasitidin + plasebo kolunda 2.8 aydı (% 95 CI, 0.8-13.2). CR/CRi süresi sırasıyla 17.5 ay ve 13.4 aydı.

Ayrıca, venetoclax eklenmesi ile elde edilen yanıtların sitogenetik risk veya moleküler alt gruptan bağımsız olarak olumlu olduğu izlenmiştir. Yüksek risk sitogenetik özelliği olan hastalarda yanıt oranları venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarında sırasıyla %53 ve %23 idi. Orta risk sitogenetik özellikleri olan hastaların yanıt oranları ise sırasıyla %74 ve %32 saptandı. De novo AML hastalarında ise yanıt oranları sırasıyla %66 ve %30 idi. Sekonder AML’li hastaların yanıt oranları sırasıyla %67 ve %23 olarak bulundu.

CR/CRi oranları, venetoclax + azasitidin kolunda IDH1/2 (% 75.4;% 10.7), FLT3 (% 72.4;% 36.4), NPM1 (% 66.7;% 23.5) ve TP53 mutasyonları (% 55.3;% 0) olan hastalarda da anlamlı olarak daha yüksekti.

EFS süresi venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarında sırasıyla 9.8 ay (% 95 CI, 8.4-11.8) ve 7.0 aydı (% 95 CI, 5.6-9.5) (P <.001).

Güvenlik profili, venetoclax ve azasitidin kombinasyonunun bilinen güvenlik profilleri ve tek başına her bir maddenin bilinen güvenlik profilleri ile tutarlıydı. Venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarında tüm derecedeki en sık görülen gastrointestinal yan etkiler (AE’ler) bulantı (% 44’e karşı% 44), kabızlık (% 43’e karşı% 39), ishal (% 41’e karşı 33) %) ve kusma (% 30’a karşı% 23) idi.

Venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarındaki ciddi AE’ler (grade ≥3), febril nötropeni (%30’a karşı %10) ve pnömoniden (%16’ya karşı %22) oluşuyordu. Venetoclax + azasitidin kolundaki hastalarda tümör lizis sendromu % 1 ile nadir oranda görüldü. Otuz günlük mortalite oranları sırasıyla %7 (n = 21) ve %6 (n = 9) idi.

Venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarındaki hastaların en az % 10’unda meydana gelen grade 3 veya daha yüksek hematolojik AE’ler trombositopeni (%45’e karşı %38), nötropeni (%42’ye karşı % 29), febril nötropeni (%42’ye karşı %19), anemi (%26’ya karşı %20) ve lökopeni (%21’e karşı %12) idi.

Çalışmayı sunan DiNardo, kombine tedavide kemik iliği biyopsilerinin 1. siklus sonunda yapılması gerektiğini ekledi.

Hasta penceresinden değerlendirildiğinde, AML ile yaşayan hastalar bir taraftan kemoterapiye dayanamayacak kadar ek hastalıklara sahip olabilirler, bir taraftan da en agresif kan kanseri tiplerinden biriyle karşı karşıya kalmaktadırlar. VIALE-A çalışmasının sonuçları, venetoclax + azasitidin tedavi kombinasyonu ile daha önce tedavi edilmemiş ileri yaş AML hastalarına daha iyi sağkalım ve tam yanıt sağlayarak iyi bir haber vermektedir.

Kaynak

DiNardo C, Jonas B, Pullarkat V, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of venetoclax with azacitidine vs azacitidine in treatment-naïve patients with acute myeloid leukemia ineligible for intensive therapy-VIALE-A. Presented at: 2020 European Hematology Association Virtual Congress; June 11-21, 2020; Virtual. Abstract LB2601.

Ülkemizde covid 19 salgını yönünden normalleşmenin sağlanmasına yönelik adımlar atılırken, bugünün tarihi olan 04 Haziran 2020 itibari ile tüm dünyada vaka sayısı 6.5 milyonu geçti, ölümler ise 400 bine yaklaştı. Eldeki az sayıdaki veriye rağmen Covid 19 infeksiyonunun kanser hastaları açısından yüksek risk oluşturduğunu biliyoruz. Bu nedenle bu yazımızda bir hematolojik kanser olan ve gerek hastalık şiddeti gerekse hastalık seyrinin hastadan hastaya değişebildiği kronik lenfositik lösemide covid 19 ile ilgili olarak sık sorulan soruları derlemeye çalıştık.

Yaklaşık 1 yıldır KLL tanısı ile izleniyorum. Doktorum kan değerlerimin iyi olması ve henüz tedavi başlama kriterlerini sağlamamam nedeni ile tedavisiz izliyor. COVID 19 için ne kadar risk altındayım? Hastalığı geçirmem durumunda hastalık şiddetim ve hayati riskim akıllı ilaç veya kemoterapi ile tedavi gören kişilere göre daha az mı olur?

KLL hastalarında bağışıklık sistemi az ya da çok bozulduğu için infeksiyonlara yakalanma riski artmaktadır. Bu durum teorik olarak covid 19 için de geçerli olmakla birlikte KLL hastalarının covid 19 hastalığına yakalanma riskinin arttığına dair net bir veri yoktur. COVID 19 hastalığı ve KLL birlikteliği için az sayıda olgu yayınlanmıştır. Bugün için aktif tedavi alan ve tedavisiz izlenen hastalardaki covid 19 şiddetini karşılaştırma yapacak kadar olgu bulunmamaktadır. Bununla birlikte akıllı ilaç veya kemoterapi gibi hiç tedavi almamış 4 olgunun hastalık şiddetlerinin ileri derecede olduğu gösterilmiş, fakat bu şiddetin sadece KLL hastalığına mı ya da hastaların ileri yaşta ve ek başka hastalıklarının da olmasına mı bağlı olduğunu kesin olarak söylemek mümkün olmamıştır.  

Bu nedenle tedbiri elden bırakmamak, mümkün olduğu kadar sosyal izolasyona ve hijyen kurallarına dikkat etmek ve maske takmak gerektiğini söylemek gerekir.

Eldiven takmayla ilgili çelişkili ifadeler duyuyoruz. Bu konudaki öneriniz nedir?

Bu konuda birden fazla yorum duyma nedeniniz,net ve tek bir kuralın olmamasına bağlıdır. Eldiven takma olayını kişi bazında değerlendirmek gerekir. Daha öncesine ait sık ve şiddetli infeksiyon geçiren bir KLL hastası iseniz, ya da KLL hastası olmayıp KLL hastası olan bir yakınıza ya da kişiye bakıyorsanız, her iki durumda da dış ortamla çok temasınız var ise temastan önce ve sonra değiştirmek üzere eldiven takabirsiniz. Bununla birlikte eldiveni doğru kullanmaz iseniz hem kendinize hem de başkalarına hastalığı geçirme riskiniz de olabilir. Kendini izole etmiş, sürekli evde kalan bir kişide eldivene ihtiyaç duyulmaz. Fakat kalabalık bir markete giriş yaptığınızda sadece o süre içinde eldiven takabilirsiniz. Son olarak kuralına uygun ve sık el yıkamanın, sosyal mesafeyi koruyarak maske takmanın ve dokunduğumuz herhangi bir yerden sonra el yıkama imkanımız yoksa elimizi yüzümüze ve ağzımıza götürmemenin birçok durumda daha koruyucu olduğunu eklemek de gerekir.

Şu önlemleri hiç aklımızdan çıkarmayalım:

• Ellerinizi öncelikli olarak sabunlu su veya el dezenfektanı ile sık sık ve en az 20 saniye ovalayarak yıkayın.
• Gözlerinize, burnunuza veya ağzınıza yıkanmamış ellerle dokunmayın.
• Diğer insanlardan en az 1.5 metre uzakta tutun. Mümkün olduğu kadar izole olmaya çalışın ve diğer insanlarla temas sayınızı azaltın.
• Dışarı çıktığınızda mutlaka maske takın.
• Öksürdüğünüzde veya hapşırdığınızda burnunuzu ve ağzınızı dirseğinizle veya bir mendille örtün.
• Çok dokunduğunuz yüzeyleri temizleyin ve dezenfekte edin.

75 yaşında bir KLL hastasıyım. Kızım ziyarete gelmek istiyor. Kabul etmeli miyim?

Ne yazık ki hayır. Şu an ki rehberlerin önerisi immün sisteminiz baskılanmış olduğu ve yüksek risk kabul edilmeniz nedeni ile sosyal teması yüksek olan kişilerle biraraya gelmeniz doğru olmaz.

Yaklaşık 2 yıldır KLL hastasıyım ve erken evre olmam nedeni ile tedavi almayıp 3 ayda bir kan testleri yaptırarak izleniyorum. Pandemi dönemi ve sonrası için takip aralıklarını açmam konusunda bir öneriniz olur mu?

Özellikle pandemi döneminde çoğu hastane ve doktor tarafından uygulanan telekonferans yöntemi ile görüşmeyi öneriyoruz. Takip aralıklarınızın nasıl olacağı konusu hastalığınızın son durumuna ve risk faktörlerinize göre belirlenmesi gereken bir durum olduğu için bu konuyu mutlaka doktorunuzla tartışmalısınız. Hastalığı oldukça stabil veya yavaş seyreden düşük riskli kişilerde pandemi kontrol altına alınana dek takip aralıkları açılabilir.

Pandemi sürerken KLL tanısı aldım. Doktorumuz tedavi başlanması gerektiğini söyledi. Tedavim ertelenebilir mi? Ertelenemeyecek ise alacağım tedavi pandemi öncesi KLL hastalarına uygulanacak tedavi ile aynı mı olacak?

KLL yavaş seyirli bir kronik lösemi tipidir. Yapılan çalışmalarda başlangıç evresinde olan, kansızlık gelişmeyen, pıhtılaşma hücrelerinde (trombositler) düşüklük gözlenmeyen, lenfosit sayısında çok hızlı bir artış tesbit edilmeyen, dalağı çok büyük olmayan, lenf bezlerinde aşırı büyüme gözlenmeyen, sık ve şiddetli infeksiyon öyküsü olmayan, B semptomları dediğimiz kilo kaybı, gece terlemesi ve ateş yakınmaları olmayan hastalarda tedavi başlanmaz ve “bekle-gör” stratejisi ile hasta bahsedilen kriterlerin gelişimi açısından izlenir. Bu kriterlerin bir veya birkaçı sizde mevcut ise doktorunuz tedavi planlayabilir.

Verilecek tedavi ya da tedaviler her hasta için standart aynı tedavi değildir. Tedavi tipi, yaşınıza, ek hastalıklarınıza ve KLL için taşıdığınız genetik risk faktörlerine göre değişir. Düşük risk hastalığı olan ve takiplerinde hastalıkta yavaş ilerleme göstererek tedavi kriterleri gelişen hastalarda tedavi her hasta için bireysel olarak değerlendirilerek hekim kararı ile geciktirilebilir. Fakat yüksek risk hastalığı olan ve hastalığı hızlı ilerleyen ya da hızlı ilerleme olasılığı yüksek hastalarda geciktirmek doğru olmayabilir. Unutulmaması gereken nokta, bu kararlar mutlaka sizi takip eden hekim ve sağlık ekibi ile tartışılarak alınmalıdır.

Öte yandan, tedavi başlama kararı verilirse hekiminiz tedavi sonrası infeksiyon gelişimi riskini artırabilecek ve covid 19 hasarında önemli olan sitokin fırtınası durumunu alevlendirebilecek  monoklonal antikor (rituximab, obinituzumab) adı verilen bazı akıllı ilaçların (ibrutinib veya venotoclax gibi diğer akıllı ilaçlarla birlikte veriliyorsa) verilmesini erteleyebilir. Elbette, yine bu kararlar mutlaka sizi takip eden hekim ve sağlık ekibi ile tartışılarak alınmalıdır.

Venotoclax ya da ibrutinib gibi akıllı ilaç alan, Covid 19 geçirmemiş ve evde izole olan hastalarda ya da covid 19 testi pozitif olan hastalarda tedaviyi kesmek ya da değiştirmek gerekir mi?

Covid 19 negatif hastalarda venotoclax ve ibrutinib’in kesilmesine yönelik bir veri yoktur. Özellikle yüksek risk grubunda olan ve tedavisi yeni başlayan hastalarda bu ilaçların kesilmesi hastalığı alevlendirebileceği için devam edilmesi önerilmektedir. Covid 19 pozitif hastalarda da yine bilimsel veri olmamakla birlikte hafif covid 19 semptomu olan hastalarda herhangi bir doz veya ilaç değişikliği yapmadan devam edilmesi, şiddetli semptomları olan hastalarda ise ilacın kesilmesinin hastalık aktivasyonuna neden olabileceğini göz önünde bulundurarak hastalığın agresifliği ile ilacın kar-zarar dengesini hesap ederek bireysel bazda karar verilmesinin uygun olacağını söyleyebiliriz. Her iki durumda da mevcut kararlar mutlaka sizi takip eden hekim ve sağlık ekibi ile tartışılarak alınmalıdır.

Öte yandan KLL tedavisinde kullanılan bruton kinaz inhibitör grubu ilaçlar olan ibrutinib ve acalabrutinib gibi akıllı ilaçları farklı kanserler için kullanan kişilerde covid 19 semptomlarının hafif seyretttiği ve hastanede yatış sürelerinin daha az olduğu ortaya çıkmıştır.  Bu ilaçların covid 19 sırasında görülen ve hayati risk oluşturan “sitokin fırtınası” durumunu önleyebileceğine yönelik bazı hipotezler öne sürülmekle birlikte bu konuda yorum yapmak için henüz çok erken olduğu söylenebilir.

Yaklaşık 2 yıldır KLL hastasıyım. Erken evre olduğum için hastalığıma yönelik herhangi bir tedavi almamakla birlikte, sık infeksiyon öyküm ve antikor seviyemde düşüklük olduğu için koruyuvu olarak aylık antikor (İntravenöz İmmunglobulin=IVIG) tedavisi almaktayım. IVIG beni covid 19 infeksiyonundan korur mu? Hastaneye gitmeye korkuyorum. Bu koruyucu tedaviyi almayabilir miyim?

Öncelikle aldığınız koruyucu antikor tedavisinin diğer solunum yolu infeksiyonlarından korunmak için bağışıklık sisteminizi güçlendirmek amacı ile verildiğini ve size COVID-19 için herhangi bir koruma sağlamadığını bilmeniz gerekiyor. Çünkü, şu an covid 19 ile çok sayıda maruz kalınma durumu olmadığı için bizi bu spesifik virüse karşı savunmak için verilen immünoglobulinde mevcut antikorlar olmayacaktır.

COVID-19 olmayan hastalarda, sadece hipogamaglobulinemi (İmmunglobulin G tipindeki antikor düzeyinin düşüklüğü) öyküsü olan ve potansiyel yararların infüzyon için kliniğe gelme risklerinden daha ağır bastığı aktif veya tekrarlayan şiddetli enfeksiyonları olan seçilmiş hastalar için IVIG tedavilerine devam edilmesi önerilmektedir. Bu durumlarda bile, 400-500 mg/dl IgG seviyesini hedefleyen mümkünse (örneğin aylık yerine her 6-8 haftada bir) daha az infüzyon düşünülmelidir.

COVID-19 pozitif olan KLL hastalarında koruyucu IVIG tedavisine devam edilebilir. COVID-19 ile daha yüksek pıhtı oluşma riski göz önüne alındığında, hastaların pıhtı ile ilgili yakınmalarının yakından izlenmesi gerekir.

68 yaşında KLL hastasıyım. 1 sene önce akıllı ilaç ve kemoterapiden oluşan tedavim tamamlandı. Bu dönemden beri ilaçsız kontrollerimi yaptırıyorum. Seyehate çıkmak ve çocuklarımın yanına gitmek istiyorum. Öneriniz nedir?

Daha önce de belirttiğimiz gibi, ister tedavi altında olsun, ister tedavisi tamamlanmış olsun, isterse henüz tedavi başlanmamış olsun tüm KLL hastalarında bağışıklık sistemi bozukluğuna bağlı infeksiyon riski artmıştır. Aynı durum covid 19 için de geçerlidir. Bu nedenle salgının tamamen ortadan kalkmadığı dönemler için kalabalık ortamda uçak, tren ve gemi seyahatlerinin sakıncalı olabileceği göz önünde bulundurulmalı ve mümkün olduğu kadar özel araç tercih edilmelidir. Ziyarete gidilen kişilerin sosyal ortamda teması fazla ise gidilen yerde de bu riskin artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

KLL hastası olarak yapılacak aşılar konusunda kafam karıştı. Hala grip aşısı yaptırmalı mıyım?

Evet. KLL hastaları yıllık grip aşılarını ve 2 dozluk zatüre (pnomokok) aşılarını güvenle yaptırabilirler ve yaptırmaları önerilmektedir. Covid 19 için henüz geliştirilmiş ve rutin uygulamaya geçmiş bir aşı bulunmamaktadır.

Kaynaklar

1. Jin XH et al. COVID-19 in a patient with chronic lymphocytic leukaemia. Lancet Haematol 2020;7:351-352.

2. Paneesha S et al. Covid-19 infection in therapy-naive patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leuk Res 2020;93:106366.

3. Thibaud S et al. Protective Role of BTK Inhibitors in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia and COVID-19. Br J Haematol. 2020 May 20.

4. https://www.hematology.org

5. https://cllsociety.org/covid-19

Yeni tip corona virus infeksiyonu (covid 19) ile enfekte olan insan sayısı tüm dünyada 6.1 milyon kişiye ulaşırken, ölüm sayısı 370 bin oldu. Hematolojik kanserler olarak bilinen lenfoma, multiple myeloma ve lösemi hastalığına sahip kişilerde mevcut hastalıkların bağışıklık sistemini etkilemesi nedeniyle covid 19 infeksiyonundan etkilenme konusunda ister istemez bir endişe hakim. Bu yazımızda miyelom hastalarının covid 19 pandemisi döneminde bu endişe ile ilgili olarak sık sorduğu soruları özetlemeye çalıştık.

Hastalığımın henüz tedavi gerektiren aşikar miyelom haline gelmediği ve “smoldering miyelom” denilen öncü formu olduğu söylendiği için henüz bir tedavi almıyorum.   Herhangi bir özel önlem almalı mıyım?

“Smoldering” terimi “için için yanan” anlamında kullanılmaktadır. Bu durumda kişide henüz aşikar miyelom gelişmemiştir ve tüm tedavi kriterlerini karşılamadığı için –klinik çalışma kapsamı hariç- rutin pratikte herhangi bir tedavi verilmeden hasta izlenmektedir. Smoldering miyelomlu kişilerin tamamen normal bağışıklığa sahip olup olmadığı veya aktif miyelomda olduğu gibi bozulmuş olup olmadığı bilinmemektedir. Smoldering miyelom hastalarının çoğunun iki uç arasında bir yerde olması muhtemeldir. Bu nedenle, her bireyin sosyal mesafeyi ve iyi hijyen uygulamalarını takip etmesini şiddetle tavsiye ederiz. Şu anda, belirli ek öneri yoktur. Ateş, öksürük, vücut ağrıları, yorgunluk ve nefes darlığı gibi COVID-19 enfeksiyonunun yaygın semptomlarından biri mevcutsa, hemen doktorunuzu aramalısınız.

Smoldering Miyelom için bir klinik araştırma kapsamında ilaç tedavisi alıyor iseniz, tedaviyi sürdürme, geciktirme veya durdurma konusundaki öneriler için doktorunuzla konuşmalısınız.

Beyaz kan hücresi / nötrofil sayım düşük. Mevcut tedaviye ek olarak herhangi bir şey yapmam gerekiyor mu?

Beyaz kan hücresi sayınızı desteklemek için büyüme faktörleri (Neupogen, Neulasta) kullanıp kullanmayacağınızı ve bağışıklık sisteminizi desteklemek için aylık olarak intravenöz immünoglobulin (IVIG,) verilip verilmeyeceğini doktorunuzla görüşmenizi öneririz. Doktorunuz ayrıca beyaz kan hücresi sayınız artıncaya kadar anti-biyotik ve anti-mantar ilaç almanızı da önerebilir.

Normal immünoglobulin / antikor seviyelerim düşük. Mevcut tedaviye ek olarak herhangi bir şey yapmam gerekiyor mu?

Özellikle daha öncesine ait sık infeksiyon öykünüz varsa, bağışıklık sisteminizi desteklemek için aylık olarak intravenöz immünoglobulin (IVIG) kullanmanız konusunda doktorunuzla görüşmenizi öneririz. Doktorunuz ayrıca immünoglobulin / antikor seviyeleri normale dönene kadar yine anti-biyotik ve mantar önleyici ilaç almayı önerebilir.

Enfeksiyonlara karşı korunmak için her ay IVIG alıyorum. Bunun COVID-19 enfeksiyonunu daha da kötüleştirebileceğini duydum. Bu doğru mu?

Şu anda, aylık koruyucu IVIG uygulamasının  COVID-19 enfeksiyonu üzerinde olumlu veya olumsuz herhangi bir etkisi olduğuna dair güvenilir bir kanıt yoktur. IVIG tedavisine acil kriz geçene kadar devam edip etmeyeceğinize karar vermek için miyelom tedavi ekibinizle konuşmalısınız.

COVID-19’u tedavi etmek için klinik çalışmalarda birkaç ilaç olduğunu duydum. Bunlar için bir reçete almalı ve enfeksiyon belirtileri olması durumunda bunları kullanmalı veya kullanmak üzere evde saklamalıyım?

Mevcut bilgilerimiz dahilinde covid-19 tedavisinde birebir etkinliği gösterilmiş bir tedavi yöntemi yoktur. Özellikle, yakın zamanda Lancet Tıp Dergisinde hidroksikolorokin, klorakin ve bunların hastaneye yatırılan Kovid-19 hastaları üzerindeki etkilerini gözlemleyen bir çalışma yayınladı. Yetkililer, ilacın tek başına veya makrolid grubu antibiyotik ile birlikte kullanıldığında, daha yüksek bir ölüm oranı beklendiğini bildirdiler. Adını sıkça duyduğumuz remdesivir isimli ilacı ise ABD Sağlık Bakanlığı’na bağlı Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), sadece acil durumlarda ve ümitsiz koronavirüs hastalarında kullanılmasını onayladı. Bu iki ilacın dışında da çok sayıda ilacın klinik çalışması devam etmektedir ve henüz net bir veri elde edilmemiştir. Şu an için bilinen gerçek ise, bu ilaçlardan herhangi birinin COVID-19 enfeksiyonunu önleyebileceğine veya enfeksiyonu evde tedavi etmek için kullanılabileceğine dair bilimsel bir kanıt olmadığıdır. Bu nedenle miyelom tedavi ekibinize danışmadan bunlardan hiçbirini almamalısınız. Büyük olasılıkla ekibiniz de bu ilaçları almamanızı tavsiye edecekdir.

Ateş durumunda antibiyotik kullanmalı mıyım?

Anti-biyotikler bakteriyel enfeksiyonları tedavi eder; COVID-19 gibi bir virüs üzerinde hiçbir etkisi olmayacaktır. Ek olarak, doktor gözetiminde anti-biyotik almak, anti-biyotik dirençli bakterilerin gelişimini teşvik eder. Bir enfeksiyon ve/veya ateş durumunuz olursa, doktorunuzun rehberliği olmadan kendinizi evde tedavi etmek yerine tıbbi yardım almalısınız.

COVID-19 enfeksiyonu durumunda “Steroid Olmayan Antienflamatuar İlaçlar” (NSAID’ler) almamam gerektiğini duydum. Bu konudaki öneriniz nedir?

Miyelom hastalarında zaten bu ilaçların kullanılması böbrek yetmezliği için artan risk nedeniyle önerilmez. COVID 19 durumundan bağımsız olarak bu ilaçları hekiminiz ile görüşmeden almanızı önermiyoruz.  

Miyelom tedavi planımın bir parçası olarak steroid (prednizolon, deksametazon) alıyorum ve bunları almamam gerektiğini duydum. Bu doğru mu?

Steroid tedavisinin covid 19 hastalarında hastanede yatış süresi ve ölüm riskini artırması, ek enfeksiyon gelişimini kolaylaştırması nedeni ile tedavinizde bazı düzenlemeler yapılabilir. Bununla birlikte, steroidler çoğu miyelom tedavisinin önemli bir parçasıdır, bu nedenle miyelom tedavi ekibinizle devam etmenin riskleri ve yararları hakkında konuşmalısınız.

Zona profilaksisi için asiklovir veya valasiklovir kullanıyorum. Bu COVID-19 enfeksiyonunu önlemeye yardımcı olur mu?

Hayır. Güncel veriler ışığında, asiklovir veya valasiklovir kullanımının COVID-19 üzerinde herhangi bir etkisi olduğuna dair bir kanıt yoktur. Öncelikli olarak sosyal mesafe ve iyi hijyen kurallarına uymalısınız.

Soğuk algınlığı / grip mevsiminde başka ilaç almam gerekir mi?

Multipl miyelom için onaylanmış ilaçların çoğu ek enfeksiyon gelişimini artıran ilaçlardır. Bu nedenle, bu enfeksiyonlara karşı korunmak için profilaktik anti-mikrobiyal ilaç kullanmanız gerekirir. Proteazom inhibitörü (Velcade, Kyprolis, Ninlaro) tedavisi görüyorsanız, zona hastalığını önlemek amacı ile anti-viral ilaç önerilmektedir. Anti-CD38 ajanları (Darzalex, Sarclisa) için, zona hastalığını önlemek ve test yapıldığında Hepatit B virüsüne maruz kalma olasılığınız varsa anti-viral ilaç kullanmanız önerilecektir. Yüksek doz steroidlere uzun süre maruz kalan hastalarda (Pneumocystis jirovecii adlı bir organizmanın neden olduğu bir pnömoniyi önlemek için koruyucu ilaç verilmesi konusunda doktorunuzla görüşmelisiniz. Şu anda COVID-19’a özgü başka ilaç önerilmemektedir.

Geçen yıl otolog kök hücre nakli oldum. Mevcut tedaviye ek olarak herhangi bir şey yapmam gerekiyor mu?

Hayır. Hekiminizin önerisi ile Zona hastalığını önlemek için koruyucu anti-viral ilaç kullanmalısınız. Her ne kadar allojenik nakildeki kadar keskin kurallar olmamakla birikte otolog nakilde de nakil olduğunuz merkezin mevcut aşılama programına uymalısınız. Şu anda COVID-19’a özgü başka ilaç önerilmemektedir.

Hastalığım için kök hücre toplanması ve / veya otolog kök hücre nakli planlandı. COVID-19 salgını bunu etkiler mi?

Transplantasyonda önde gelen tıbbi organizasyonlar [Amerikan Transplantasyon ve Hücresel Terapi Derneği (ASTCT), Avrupa Kemik İliği Nakli Derneği, Mayo Kliniği gibi] uygulanacak algoritmalar ile ilgili önerilerini tavsiyelerini gerek kendi sitelerinde gerekse bilimsel yayınlarda yayınladı. Bu öneriler bazı detaylarda farklı olmakla birlikte, sizi takip eden hekimleriniz bu önerileri kendi tecrübeleri ile harmanlayarak gerekli önerileri yapacaktır.

Bu rehberler ışığındaki önerilerimizi şöyle sıralayabiliriz:

1. Remisyonda iseniz ve kök hücre toplanması ve nakli “konsolidasyon” yani pekiştirme tedavisi için programlanmışsa, acil kriz geçene kadar her ikisini de geciktirme konusunda doktorunuzla görüşmenizi öneririz.

2. Kök hücre mobilizasyonu dediğimiz kemik iliğindeki kök hücrelerin kana geçirilmesi sürecine (kemoterapi ve / veya büyüme faktörleri) daha önce başladıysanız, toplamanın devam edip etmeyeceğini doktorunuzla tartışmalısınız

3. Kök hücreleriniz toplansa bile, nakil işleminin geciktirilmesini ya da geciktirilmemesini tartışmalısınız. Eğer geciktirilme kararı verilirse nakil için doğru fırsatı beklerken doktorunuz ayaktan kemoterapiye geri dönmenizi önerebilir.

4. Doktorunuz nükseden hastalığın tedavisi için otolog kök hücre nakli önerdiyse, devam edip etmemeniz konusunda yinebir görüşme yapmalısınız. Alternatif tedaviler olabilir, ancak doktorunuz otolog nakli en iyi seçenek olarak düşünüyorsa, şu anda devam etmenin risklerini ve faydalarını gecikmeye karşı tartmalısınız.

5. Bu konuları özellikle sizi tedavi eden ve bu nedenle hastalık durumunuzu en iyi bilen tedavi ekibinizle yapmak en uygun davranış olacaktır. 

Prof. Dr. H. İsmail SARI

İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

Kaynaklar

1. Terpos E et al. Management of patients with multiple myeloma in the era of COVID-19 pandemic: a consensus paper from the European Myeloma Network (EMN). Leukemia 2020:1-12.

2. Malard F, Mohty M. Management of patients with multiple myeloma during the COVID-19 pandemic. Lancet Haematol 2020:435-437.

3. Al Saleh AS, Sher T, Gertz MA. Multiple Myeloma in the Time of COVID-19. Acta Haematol 2020:1-7.

4. Per Ljungman et al. The Challenge of COVID-19 and Hematopoietic Cell Transplantation; EBMT Recommendations for Management of Hematopoietic Cell Transplant Recipients, Their Donors, and Patients Undergoing CAR T-cell Therapy. Bone Marrow Transplant 2020:1-6.