Prof. Dr. H. İsmail SARI İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı
Ülkemizde covid 19 salgını yönünden normalleşmenin sağlanmasına yönelik adımlar atılırken, bugünün tarihi olan 04 Haziran 2020 itibari ile tüm dünyada vaka sayısı 6.5 milyonu geçti, ölümler ise 400 bine yaklaştı. Eldeki az sayıdaki veriye rağmen Covid 19 infeksiyonunun kanser hastaları açısından yüksek risk oluşturduğunu biliyoruz. Bu nedenle bu yazımızda bir hematolojik kanser olan ve gerek hastalık şiddeti gerekse hastalık seyrinin hastadan hastaya değişebildiği kronik lenfositik lösemide covid 19 ile ilgili olarak sık sorulan soruları derlemeye çalıştık.
Yaklaşık 1 yıldır KLL tanısı ile izleniyorum. Doktorum kan değerlerimin iyi olması ve henüz tedavi başlama kriterlerini sağlamamam nedeni ile tedavisiz izliyor. COVID 19 için ne kadar risk altındayım? Hastalığı geçirmem durumunda hastalık şiddetim ve hayati riskim akıllı ilaç veya kemoterapi ile tedavi gören kişilere göre daha az mı olur?
KLL hastalarında bağışıklık sistemi az ya da çok bozulduğu için infeksiyonlara yakalanma riski artmaktadır. Bu durum teorik olarak covid 19 için de geçerli olmakla birlikte KLL hastalarının covid 19 hastalığına yakalanma riskinin arttığına dair net bir veri yoktur. COVID 19 hastalığı ve KLL birlikteliği için az sayıda olgu yayınlanmıştır. Bugün için aktif tedavi alan ve tedavisiz izlenen hastalardaki covid 19 şiddetini karşılaştırma yapacak kadar olgu bulunmamaktadır. Bununla birlikte akıllı ilaç veya kemoterapi gibi hiç tedavi almamış 4 olgunun hastalık şiddetlerinin ileri derecede olduğu gösterilmiş, fakat bu şiddetin sadece KLL hastalığına mı ya da hastaların ileri yaşta ve ek başka hastalıklarının da olmasına mı bağlı olduğunu kesin olarak söylemek mümkün olmamıştır.
Bu nedenle tedbiri elden bırakmamak, mümkün olduğu kadar sosyal izolasyona ve hijyen kurallarına dikkat etmek ve maske takmak gerektiğini söylemek gerekir.
Eldiven takmayla ilgili çelişkili ifadeler duyuyoruz. Bu konudaki öneriniz nedir?
Bu konuda birden fazla yorum duyma nedeniniz,net ve tek bir kuralın olmamasına bağlıdır. Eldiven takma olayını kişi bazında değerlendirmek gerekir. Daha öncesine ait sık ve şiddetli infeksiyon geçiren bir KLL hastası iseniz, ya da KLL hastası olmayıp KLL hastası olan bir yakınıza ya da kişiye bakıyorsanız, her iki durumda da dış ortamla çok temasınız var ise temastan önce ve sonra değiştirmek üzere eldiven takabirsiniz. Bununla birlikte eldiveni doğru kullanmaz iseniz hem kendinize hem de başkalarına hastalığı geçirme riskiniz de olabilir. Kendini izole etmiş, sürekli evde kalan bir kişide eldivene ihtiyaç duyulmaz. Fakat kalabalık bir markete giriş yaptığınızda sadece o süre içinde eldiven takabilirsiniz. Son olarak kuralına uygun ve sık el yıkamanın, sosyal mesafeyi koruyarak maske takmanın ve dokunduğumuz herhangi bir yerden sonra el yıkama imkanımız yoksa elimizi yüzümüze ve ağzımıza götürmemenin birçok durumda daha koruyucu olduğunu eklemek de gerekir.
Şu önlemleri hiç aklımızdan çıkarmayalım:
- Ellerinizi öncelikli olarak sabunlu su veya el dezenfektanı ile sık sık ve en az 20 saniye ovalayarak yıkayın.
- Gözlerinize, burnunuza veya ağzınıza yıkanmamış ellerle dokunmayın.
- Diğer insanlardan en az 1.5 metre uzakta tutun. Mümkün olduğu kadar izole olmaya çalışın ve diğer insanlarla temas sayınızı azaltın.
- Dışarı çıktığınızda mutlaka maske takın.
- Öksürdüğünüzde veya hapşırdığınızda burnunuzu ve ağzınızı dirseğinizle veya bir mendille örtün.
- Çok dokunduğunuz yüzeyleri temizleyin ve dezenfekte edin.
75 yaşında bir KLL hastasıyım. Kızım ziyarete gelmek istiyor. Kabul etmeli miyim?
Ne yazık ki hayır. Şu an ki rehberlerin önerisi immün sisteminiz baskılanmış olduğu ve yüksek risk kabul edilmeniz nedeni ile sosyal teması yüksek olan kişilerle biraraya gelmeniz doğru olmaz.
Yaklaşık 2 yıldır KLL hastasıyım ve erken evre olmam nedeni ile tedavi almayıp 3 ayda bir kan testleri yaptırarak izleniyorum. Pandemi dönemi ve sonrası için takip aralıklarını açmam konusunda bir öneriniz olur mu?
Özellikle pandemi döneminde çoğu hastane ve doktor tarafından uygulanan telekonferans yöntemi ile görüşmeyi öneriyoruz. Takip aralıklarınızın nasıl olacağı konusu hastalığınızın son durumuna ve risk faktörlerinize göre belirlenmesi gereken bir durum olduğu için bu konuyu mutlaka doktorunuzla tartışmalısınız. Hastalığı oldukça stabil veya yavaş seyreden düşük riskli kişilerde pandemi kontrol altına alınana dek takip aralıkları açılabilir.
Pandemi sürerken KLL tanısı aldım. Doktorumuz tedavi başlanması gerektiğini söyledi. Tedavim ertelenebilir mi? Ertelenemeyecek ise alacağım tedavi pandemi öncesi KLL hastalarına uygulanacak tedavi ile aynı mı olacak?
KLL yavaş seyirli bir kronik lösemi tipidir. Yapılan çalışmalarda başlangıç evresinde olan, kansızlık gelişmeyen, pıhtılaşma hücrelerinde (trombositler) düşüklük gözlenmeyen, lenfosit sayısında çok hızlı bir artış tesbit edilmeyen, dalağı çok büyük olmayan, lenf bezlerinde aşırı büyüme gözlenmeyen, sık ve şiddetli infeksiyon öyküsü olmayan, B semptomları dediğimiz kilo kaybı, gece terlemesi ve ateş yakınmaları olmayan hastalarda tedavi başlanmaz ve “bekle-gör” stratejisi ile hasta bahsedilen kriterlerin gelişimi açısından izlenir. Bu kriterlerin bir veya birkaçı sizde mevcut ise doktorunuz tedavi planlayabilir.
Verilecek tedavi ya da tedaviler her hasta için standart aynı tedavi değildir. Tedavi tipi, yaşınıza, ek hastalıklarınıza ve KLL için taşıdığınız genetik risk faktörlerine göre değişir. Düşük risk hastalığı olan ve takiplerinde hastalıkta yavaş ilerleme göstererek tedavi kriterleri gelişen hastalarda tedavi her hasta için bireysel olarak değerlendirilerek hekim kararı ile geciktirilebilir. Fakat yüksek risk hastalığı olan ve hastalığı hızlı ilerleyen ya da hızlı ilerleme olasılığı yüksek hastalarda geciktirmek doğru olmayabilir. Unutulmaması gereken nokta, bu kararlar mutlaka sizi takip eden hekim ve sağlık ekibi ile tartışılarak alınmalıdır.
Öte yandan, tedavi başlama kararı verilirse hekiminiz tedavi sonrası infeksiyon gelişimi riskini artırabilecek ve covid 19 hasarında önemli olan sitokin fırtınası durumunu alevlendirebilecek monoklonal antikor (rituximab, obinituzumab) adı verilen bazı akıllı ilaçların (ibrutinib veya venotoclax gibi diğer akıllı ilaçlarla birlikte veriliyorsa) verilmesini erteleyebilir. Elbette, yine bu kararlar mutlaka sizi takip eden hekim ve sağlık ekibi ile tartışılarak alınmalıdır.
Venotoclax ya da ibrutinib gibi akıllı ilaç alan, Covid 19 geçirmemiş ve evde izole olan hastalarda ya da covid 19 testi pozitif olan hastalarda tedaviyi kesmek ya da değiştirmek gerekir mi?
Covid 19 negatif hastalarda venotoclax ve ibrutinib’in kesilmesine yönelik bir veri yoktur. Özellikle yüksek risk grubunda olan ve tedavisi yeni başlayan hastalarda bu ilaçların kesilmesi hastalığı alevlendirebileceği için devam edilmesi önerilmektedir. Covid 19 pozitif hastalarda da yine bilimsel veri olmamakla birlikte hafif covid 19 semptomu olan hastalarda herhangi bir doz veya ilaç değişikliği yapmadan devam edilmesi, şiddetli semptomları olan hastalarda ise ilacın kesilmesinin hastalık aktivasyonuna neden olabileceğini göz önünde bulundurarak hastalığın agresifliği ile ilacın kar-zarar dengesini hesap ederek bireysel bazda karar verilmesinin uygun olacağını söyleyebiliriz. Her iki durumda da mevcut kararlar mutlaka sizi takip eden hekim ve sağlık ekibi ile tartışılarak alınmalıdır.
Öte yandan KLL tedavisinde kullanılan bruton kinaz inhibitör grubu ilaçlar olan ibrutinib ve acalabrutinib gibi akıllı ilaçları farklı kanserler için kullanan kişilerde covid 19 semptomlarının hafif seyretttiği ve hastanede yatış sürelerinin daha az olduğu ortaya çıkmıştır. Bu ilaçların covid 19 sırasında görülen ve hayati risk oluşturan “sitokin fırtınası” durumunu önleyebileceğine yönelik bazı hipotezler öne sürülmekle birlikte bu konuda yorum yapmak için henüz çok erken olduğu söylenebilir.
Yaklaşık 2 yıldır KLL hastasıyım. Erken evre olduğum için hastalığıma yönelik herhangi bir tedavi almamakla birlikte, sık infeksiyon öyküm ve antikor seviyemde düşüklük olduğu için koruyuvu olarak aylık antikor (İntravenöz İmmunglobulin=IVIG) tedavisi almaktayım. IVIG beni covid 19 infeksiyonundan korur mu? Hastaneye gitmeye korkuyorum. Bu koruyucu tedaviyi almayabilir miyim?
Öncelikle aldığınız koruyucu antikor tedavisinin diğer solunum yolu infeksiyonlarından korunmak için bağışıklık sisteminizi güçlendirmek amacı ile verildiğini ve size COVID-19 için herhangi bir koruma sağlamadığını bilmeniz gerekiyor. Çünkü, şu an covid 19 ile çok sayıda maruz kalınma durumu olmadığı için bizi bu spesifik virüse karşı savunmak için verilen immünoglobulinde mevcut antikorlar olmayacaktır.
COVID-19 olmayan hastalarda, sadece hipogamaglobulinemi (İmmunglobulin G tipindeki antikor düzeyinin düşüklüğü) öyküsü olan ve potansiyel yararların infüzyon için kliniğe gelme risklerinden daha ağır bastığı aktif veya tekrarlayan şiddetli enfeksiyonları olan seçilmiş hastalar için IVIG tedavilerine devam edilmesi önerilmektedir. Bu durumlarda bile, 400-500 mg/dl IgG seviyesini hedefleyen mümkünse (örneğin aylık yerine her 6-8 haftada bir) daha az infüzyon düşünülmelidir.
COVID-19 pozitif olan KLL hastalarında koruyucu IVIG tedavisine devam edilebilir. COVID-19 ile daha yüksek pıhtı oluşma riski göz önüne alındığında, hastaların pıhtı ile ilgili yakınmalarının yakından izlenmesi gerekir.
68 yaşında KLL hastasıyım. 1 sene önce akıllı ilaç ve kemoterapiden oluşan tedavim tamamlandı. Bu dönemden beri ilaçsız kontrollerimi yaptırıyorum. Seyehate çıkmak ve çocuklarımın yanına gitmek istiyorum. Öneriniz nedir?
Daha önce de belirttiğimiz gibi, ister tedavi altında olsun, ister tedavisi tamamlanmış olsun, isterse henüz tedavi başlanmamış olsun tüm KLL hastalarında bağışıklık sistemi bozukluğuna bağlı infeksiyon riski artmıştır. Aynı durum covid 19 için de geçerlidir. Bu nedenle salgının tamamen ortadan kalkmadığı dönemler için kalabalık ortamda uçak, tren ve gemi seyahatlerinin sakıncalı olabileceği göz önünde bulundurulmalı ve mümkün olduğu kadar özel araç tercih edilmelidir. Ziyarete gidilen kişilerin sosyal ortamda teması fazla ise gidilen yerde de bu riskin artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
KLL hastası olarak yapılacak aşılar konusunda kafam karıştı. Hala grip aşısı yaptırmalı mıyım?
Evet. KLL hastaları yıllık grip aşılarını ve 2 dozluk zatüre (pnomokok) aşılarını güvenle yaptırabilirler ve yaptırmaları önerilmektedir. Covid 19 için henüz geliştirilmiş ve rutin uygulamaya geçmiş bir aşı bulunmamaktadır.
Kaynaklar
1. Jin XH et al. COVID-19 in a patient with chronic lymphocytic leukaemia. Lancet Haematol 2020;7:351-352.
2. Paneesha S et al. Covid-19 infection in therapy-naive patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leuk Res 2020;93:106366.
3. Thibaud S et al. Protective Role of BTK Inhibitors in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia and COVID-19. Br J Haematol. 2020 May 20.
5. https://cllsociety.org/covid-19
