Etiket Arşivi: lösemi tedavisi

Tüm dünyanın covid-19 ile mücadele ettiği bu dönemde Hematoloji – Onkoloji alanında onay alan ilaçları sizler için derledik. Temmuz ve Ağustos ayının en önemli gelişmeleri miyelom, lenfoma ve MDS tedavisinde gerçekleşti.

FDA, nüks veya refrakter multipl miyelomu olan ve daha öncesinde 1-3 sıra tedavi alan yetişkin hastalar için deksametazon ile kombinasyon halinde carfilzomib (KYPROLIS, Onyx Pharmaceuticals, Inc.) ve daratumumab’ı (DARZALEX, Janssen Biotech, Inc.) onayladı (20 Ağustos 2020)

FDA, bir anti-CD38 monoklonal antikoru, bir proteazom inhibitörü ve bir immünomodülatör ajan dahil olmak üzere daha önce en az 4 tedavi almış, relaps veya refrakter multipl miyelomlu yetişkin hastalar için belantamab mafodotin-blmf’yi (Blenrep, GlaxoSmithKline) onayladı (5 Ağustos 2020).

FDA, gerek düşük dereceli lenfomadan kaynaklanan gerekse otolog kök hücre nakli için uygun olmayan başka türlü tanımlanmamış nükseden veya refrakter diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL) olan yetişkin hastalar için CD19’a yönelik bir sitolitik antikor olan tafasitamab-cxix’e (MONJUVI, MorphoSys US Inc.) hızlandırılmış onay Verdi (31 Temmuz 2020).

FDA, BRAF V600 mutasyon pozitif olan, rezekte edilemeyen (çıkarılamayan) veya metastatik melanomu olan hastalar için kobimetinib ve vemurafenib ile kombinasyon halinde atezolizumab (Tecentriq, Genentech, Inc.) tedavisini onayladı (30 Temmuz 2020).

Food and Drug Administration granted accelerated approval to brexucabtagene autoleucel (TECARTUS, Kite, a Gilead Company), a CD19-directed genetically modified autologous T cell immunotherapy, for the treatment of adult patients with relapsed or refractory mantle cell lymphoma (MCL). More Information.  July 24, 2020

FDA nükseden veya refrakter mantle hücre lenfoması (MHL) olan yetişkin hastaların tedavisi için CD19’a yönelik genetik olarak modifiye edilmiş bir otolog T hücresi immünoterapisi olan brexucabtagene otoleucele (TECARTUS, Kite, bir Gilead Company) hızlandırılmış onay Verdi (24 Temmuz 2020)

Food and Drug Administration approved an oral combination of decitabine and cedazuridine (INQOVI, Astex Pharmaceuticals, Inc.) for adult patients with myelodysplastic syndromes (MDS) including the following:  More Information. July 7, 2020

FDA, miyelodisplastik sendromlu (MDS) yetişkin hastalar için oral desitabin ve sedazuridin kombinasyonunu (INQOVI, Astex Pharmaceuticals, Inc.) onayladı (7 Temmuz 2020).

COVID 19 salgını nedeni ile bu sene 25. Avrupa Hematoloji Kongresi de (EHA25) sanal olarak yapılıyor. Kongrede sunulan bir araştırmada, venetoclax (Venclexta) ve azasitidin kombinasyonu, yoğun tedavi için uygun olmayan akut miyeloid lösemili tedavi almamış hastalarda sadece azasitidine karşı ölüm riskinde %34’lük bir azalmaya yol açtı.

Hasta penceresinden değerlendirildiğinde, AML ile yaşayan hastalar bir taraftan kemoterapiye dayanamayacak kadar ek hastalıklara sahip olabilirler, bir taraftan da en agresif kan kanseri tiplerinden biriyle karşı karşıya kalmaktadırlar. VIALE-A çalışmasının sonuçları, venetoclax + azasitidin tedavi kombinasyonu ile daha önce tedavi edilmemiş ileri yaş AML hastalarına daha iyi sağkalım ve tam yanıt sağlayarak iyi bir haber vermektedir.

Bu sene sanal olarak yapılan 2020 Avrupa Hematoloji Kongresinde sunulan faz 3 VIALE-A  çalışmasının sonuçlarına göre Venetoclax (Venclexta) ve azasitidin kombinasyonu, yoğun tedaviye uygun olmayan akut miyeloid lösemili (AML) tedavi almamış hastalarda tek başına azasitidine karşı ölüm riskinde% 34’lük bir azalmaya yol açtı.

Ortalama 20.5 aylık takipte medyan genel sağkalım (OS), azasitidin + plasebo (HR, 0.66;% 95 GA, 0.52-0.85) ile 9.6 ay, venetoclax + azasitidin ile 14.7 ay (dağılım, 11.9-18.7) idi (P <.001).

Çalışmanın baş araştırmacısı MD Anderson Kanser Merkezinden Courtney D. DiNardo EHA kongresinde yaptığı açıklamada “VIALE-A çalışmasının AML tanısı konmuş yaşlı fit olmayan hasta grubunda sağkalım faydası gösteren ilk faz 3 çalışma olduğunu” bildirdi. Ayrıca, “Venetoclax ve azasitidin kombinasyonunun, standart yoğun kemoterapiye uygun olmayan yaşlı hastalar için yeni bir bakım standardı olarak düşünülmesi gerektiğini ifade etti.

AML hastaların çoğu yoğun indüksiyon tedavisi alamayacak komorbideteleri olan ve ortalama yaşları 70 civarında olan hastalardır. Azasitidin, desitabin ve düşük doz sitarabin gibi düşük yoğunluklu tedaviler bu hasta grubunda düşük aktiviteye sahiptir ve tedavi genellikle düşük sağkalım ile sonuçlanır. Bu çalışma öncesinde bir faz 1b çalışmasında (NCT02203773), BCL-2’nin seçici küçük moleküllü bir inhibitörü olan venetoclax ve azasitidin kombinasyonu bu hasta grubunda umut verici sonuçlar ve güvenlik profili göstermiştir.

Kasım 2018’de, FDA, yaşı 75 yaş veya daha yüksek olan veya komorbiditeleri nedeniyle yoğun indüksiyon kemoterapisi alamayan olan yetişkin hastalarının tedavisi için venetoclax tedavisine azasitidin, desitabin veya düşük doz sitarabin ile kombinasyon halinde kullanım için hızlandırılmış onay vermiştir.

Randomize, çift kör, çok merkezli, plasebo kontrollü VIALE-A çalışmasına, komorbiditeleri nedeniyle yoğun indüksiyon tedavisi için uygun olmayan ve/veya 75 yaş ve üstü olan AML hastaları alındı. Daha önce hipometile edici ajan alan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalar, venetoclax + azasitidin (n = 286) veya azasitidin + plasebo (n = 145) almak için 2:1 oranında randomize edildi. Araştırma kolundaki hastalar, 28 günde bir 1-7. günlerde deri altından veya intravenöz olarak 75 mg/m2 azasitidin ve 1-28. günlerde günde bir kez 400 mg oral venetoklaks (ilk günde 3 gün içinde doz artırımı olacak şekilde) aldı. Kontrol kolu ise 1-7. günlerde 75 mg/m2 azasitidin ile birlikte 1-28. günlerde günde bir kez oral plasebo aldı.

Çalışmanın birincil sonlanım noktası OS idi. İkincil son noktaları, ikinci siklus öncesi bileşik tam remisyon [tam remisyon (CR) + kan değerlerinde tamamlanmamış düzelme (CRi) ile CR), transfüzyon bağımsızlığı [eritrosit veya trombosit süspansiyonu açısından], moleküler alt gruplara göre CR/CRi ve OS ile olaysız sağkalım (EFS) idi.

Çalışmaya kaydolan hastaların ortalama yaşı 76 idi (aralık 49-91). Hastalar, sırasıyla venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarında ortalama 7.0 (aralık, 1-30) ve 4.5 (aralık, 1-26) tedavi aldı.

CR/CRi oranları venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarında sırasıyla %66.4 (% 95 CI,% 60.6 -71.9) ve %28.3 (% 95 CI,% 21.1 -36.3) idi (P <.001 ). İkinci siklusun başlangıcındaki CR/CRi oranları sırasıyla %43.4 (% 95 CI,% 37.5-49.3) ve %7.6 (% 95 CI,% 3.8 -13.2) saptandı (P <.001).

Venetoclax + azasitidin ile CR oranı, sırasıyla %36.7 (% 95 CI,% 31.1 -42.6) ve %17.9 (% 95 CI,% 12.1 -% 25.2) oranı ile azasitidin + plaseboya göre iki kattan daha fazlaydı (P < .001).

İlk CR/CRi yanıtına kadar geçen ortalama süre, venetoclax + azasitidin kolunda 1.3 ay (% 95 CI, 0.6-9.9) ve azasitidin + plasebo kolunda 2.8 aydı (% 95 CI, 0.8-13.2). CR/CRi süresi sırasıyla 17.5 ay ve 13.4 aydı.

Ayrıca, venetoclax eklenmesi ile elde edilen yanıtların sitogenetik risk veya moleküler alt gruptan bağımsız olarak olumlu olduğu izlenmiştir. Yüksek risk sitogenetik özelliği olan hastalarda yanıt oranları venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarında sırasıyla %53 ve %23 idi. Orta risk sitogenetik özellikleri olan hastaların yanıt oranları ise sırasıyla %74 ve %32 saptandı. De novo AML hastalarında ise yanıt oranları sırasıyla %66 ve %30 idi. Sekonder AML’li hastaların yanıt oranları sırasıyla %67 ve %23 olarak bulundu.

CR/CRi oranları, venetoclax + azasitidin kolunda IDH1/2 (% 75.4;% 10.7), FLT3 (% 72.4;% 36.4), NPM1 (% 66.7;% 23.5) ve TP53 mutasyonları (% 55.3;% 0) olan hastalarda da anlamlı olarak daha yüksekti.

EFS süresi venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarında sırasıyla 9.8 ay (% 95 CI, 8.4-11.8) ve 7.0 aydı (% 95 CI, 5.6-9.5) (P <.001).

Güvenlik profili, venetoclax ve azasitidin kombinasyonunun bilinen güvenlik profilleri ve tek başına her bir maddenin bilinen güvenlik profilleri ile tutarlıydı. Venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarında tüm derecedeki en sık görülen gastrointestinal yan etkiler (AE’ler) bulantı (% 44’e karşı% 44), kabızlık (% 43’e karşı% 39), ishal (% 41’e karşı 33) %) ve kusma (% 30’a karşı% 23) idi.

Venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarındaki ciddi AE’ler (grade ≥3), febril nötropeni (%30’a karşı %10) ve pnömoniden (%16’ya karşı %22) oluşuyordu. Venetoclax + azasitidin kolundaki hastalarda tümör lizis sendromu % 1 ile nadir oranda görüldü. Otuz günlük mortalite oranları sırasıyla %7 (n = 21) ve %6 (n = 9) idi.

Venetoclax + azasitidin ve azasitidin + plasebo kollarındaki hastaların en az % 10’unda meydana gelen grade 3 veya daha yüksek hematolojik AE’ler trombositopeni (%45’e karşı %38), nötropeni (%42’ye karşı % 29), febril nötropeni (%42’ye karşı %19), anemi (%26’ya karşı %20) ve lökopeni (%21’e karşı %12) idi.

Çalışmayı sunan DiNardo, kombine tedavide kemik iliği biyopsilerinin 1. siklus sonunda yapılması gerektiğini ekledi.

Hasta penceresinden değerlendirildiğinde, AML ile yaşayan hastalar bir taraftan kemoterapiye dayanamayacak kadar ek hastalıklara sahip olabilirler, bir taraftan da en agresif kan kanseri tiplerinden biriyle karşı karşıya kalmaktadırlar. VIALE-A çalışmasının sonuçları, venetoclax + azasitidin tedavi kombinasyonu ile daha önce tedavi edilmemiş ileri yaş AML hastalarına daha iyi sağkalım ve tam yanıt sağlayarak iyi bir haber vermektedir.

Kaynak

DiNardo C, Jonas B, Pullarkat V, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of venetoclax with azacitidine vs azacitidine in treatment-naïve patients with acute myeloid leukemia ineligible for intensive therapy-VIALE-A. Presented at: 2020 European Hematology Association Virtual Congress; June 11-21, 2020; Virtual. Abstract LB2601.

Sanal olarak takip etme fırsatı bulduğumuz ASCO20 kongresnde sunulan klinik çalışmalara göz atmaya devam ediyoruz. Bilimsel programda sunulan KLL14 çalışmasının güncellenmiş analizinde, komorbiditelere sahip tedavi almamış kronik lenfositik lösemili (KLL) hastalarda  obinituzumab + klorambusil (ClbG) rejimi ile karşılaştırıldığında venetoklaks + obinutuzumab (VenG) tedavisinin uzun dönem izleminde olumlu klinik sonuçların devam ettiği gözlendi.

ASCO20 sanal bilimsel programda sunulan KLL14 çalışmasının güncellenmiş analizinde, komorbiditelere sahip tedavi almamış kronik lenfositik lösemili (KLL) hastalarda  obinituzumab + klorambusil (ClbG) rejimi ile karşılaştırıldığında venetoklaks + obinutuzumab (VenG) tedavisinin uzun dönem izleminde olumlu klinik sonuçların devam ettiği gözlendi.

Daha önce KLL14 çalışması ile tedavi edilmemiş KLL ve komorbiditesi olan hastalarda ClbG ile karşılaştırıldığında VenG ile progresyonsuz sağkalımda (PFS) iyileşme gösterilmiştir. Bu güncellenmiş analiz, ortalama 39.6 aylık takip ile daha uzun dönem sonuçları içermektedir.  

Çalışmaya toplam 423 hasta alındı.  Birincil sonlanım noktası araştırmacı tarafından değerlendirilen PFS, ikincil sonlanım noktaları ise  yanıt oranları, minimal rezidüel hastalık (MRD) ve toplam sağkalım (OS) idi.

ClbG ile karşılaştırıldığında VenG rejiminde PFS üstünlüğü uzun dönem izlemde de korunmuş, 3 yıllık VenG ile PFS %81.9 iken ClbG ile %49.5 olmuştur. VenG kolunda ortanca PFS’ye ulaşılmadı ve ClbG kolunda ise 36 aydı ( [HR], 0.31;% 95 CI, 0.22-0.44; P <.001).

İlginç olarak, çalışmanın ilk sonuçlarında immünglobulin ağır zincir (IgHV) mutasyonu olan ve olmayan hastalarda PFS farkı gözlenmez iken uzun dönem sonuçlarda venetoklaks-obinutuzumab rejimi ile IGHV mutasyonu olan hastalarda daha yüksek etkinlik sağlanmıştır.

MRD oranı VenG kolunda ClbG koluna göre daha yüksekti (% 47.2’ye karşı % 7.4). Ortalama OS’ye henüz ulaşılamamıştır. Ancak analizde çalışma kolları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (HR, 1.03;% 95 CI, 0.60-1.75; P = .92). VenG kolunda, hastaların %17’sinde ClbG kolundaki %10.3’e kıyasla yeni ikinci primer malignite gelişmiştir.

Sonuç olarak, KLL14 çalışmasının yeni yayınlanan verileri VenG’nin uzun dönem izlem sırasında da etkinliğini sürdürdüğünü, bu yararın bilinen tüm risk kategorileri için geçerli olduğunu ve bu rejimin daha önce tedavi edilmemiş KLL hastaları için uygun bir seçenek olduğunu göstermektedir.

Kaynak

Al-Sawaf O, Zhang C, Tandon M, et al. Fixed-duration venetoclax-obinutuzumab for previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia: Follow-up of efficacy and safety results from the multicenter, open-label, randomized, phase III CLL14 trial. Presented at: ASCO20 Virtual Scientific Program. J Clin Oncol. 2020;38(15_suppl):abstr 8027. 

“Kronik miyeloid lösemi”; kısaltılmış ismi “KML” olarak bilinen kronik başka bir ifade ile uzun sürede ve yavaş gelişen bir lösemi yani kemik iliğinde üretilen beyaz kan hücrelerinin kanseri olarak bilinir.

KML’de kemik iliğindeki bir hücrede bulunan iki kromozom (9 ve 22 kromozom) kırılır ve daha sonra Philadelphia kromozomu olarak adlandırılan karakteristik bir anormal kromozom oluşturmak için birleşir (ilk olarak bu şehirde tanımlandığı için bu ad verilmiştir). Bu iki kromozomun birleşmesi, bu kromozomlar üzerinde yer alan ve normalde yer aldıkları hücrenin büyümesinden sorumlu iki ayrı gen olan BCR ve ABL1’in bir araya getirildiği bir genetik bilgi alışverişine neden olur. Elde edilen BCR-ABL1 adı verilen yeni anormal gen, kemik iliği hücreleri içinde oluşan KML hücrelerinin normal kan hücrelerinden daha hızlı ve daha fazla büyümesine yol açan anormal bir protein (BCR-ABL1 tirozin kinaz) üretmesine neden olur. Bu protein nedeni ile hastalıklı hücreler kemik iliğinde aşırı bir şekilde çoğalarak önce kemik iliğini işgal eder ve normal kan hücrelerinin gelişimini engelleyerek kana yayılırlar.

Kronik Myeloid Lösemi tanısı almış hastalar ve yakınları için detaylı bir bilgilendirme kitapçığını güncel bilgiler ışığında hazırlayarak size sunuyoruz. Kitaptaki bilgilerin sadece bilgilendirmek amaçlı yazıldığını, herhangi bir tedavi başlangıcı veya ilaç değişikliği konusunda sizi takip eden hematoloji uzmanınızla görüşmeniz gerektiğini özellikle belirtmek istiyoruz.

Hasta Bilgilendirme Kitapçığının İçerikleri

1. KML nasıl ve neden oluşur?

2. KML hastalığında hangi yakınma ve belirtiler görülebilir?

3. Kimler risk altındadır?

4. KML’nin evreleri var mıdır?

5. Tanı hangi laboratuvar testleri ile konur?

6. KML tedavisi

7. Tedavi yanıtı için bilinmesi gereken tanımlar

8. Hamilelik ve KML

9. KML tedavisini kesmek mümkün mü?

“KML HASTA BİLGİLENDİRME KİTAPÇIĞI”  İÇİN LİNKE  TIKLAYINIZ

Referanslar

1.  https://www.uptodate.com/contents/chronic-myeloid-leukemia-cml-in-adults-beyond-the-basics/print

2. https://www.esmo.org/content/download/6597/114989/file/ESMO-RCT-Chronic-Myeloid-Leukemia-CML-Guide-for-Patients.pdf

3.https://www.nccn.org/patients/guidelines/cml/files/assets/common/downloads/files/cml.pdf

Prof. Dr. H. İsmail SARI

İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

New England Journal of Medicine Tıp dergisinin son sayısında Asciminib isimli yeni bir TKI ilacının, daha önceden birden fazla TKI almış KML hastalarındaki sonuçları yayınlandı. Bu çalışmanın özetini sizler için derledik.

“Kronik miyeloid lösemi”; kısaltılmış ismi “KML” olarak bilinen kronik yani uzun sürede ve yavaş gelişen bir lösemi yani kemik iliğinde üretilen beyaz kan hücrelerinin kanseri olarak bilinir.

Tedavi seçenekleri arasında:

1.       Tirozin Kinaz İnhibitörleri

2.       Kemoterapi

3.       Kök Hücre nakli bulunmaktadır.

Tirozin kinaz inhibitörleri (TKI’ler), KML’li birçok insan için ilk tercih edilen tedavi yöntemidir. KML’nin tanımlayıcı bir özelliği olan Philadelphia kromozomu, BCR-ABL1 adı verilen anormal bir protein üretir. TKI’ler, KML hücrelerinin aşırı artışına yol açan BCR-ABL1’in etkisini inhibe eder. TKI’leri ile tedavi edilen insanlar genellikle geleneksel kemoterapi ile tedavi edilenlere göre daha az ve daha hafif yan etkilere sahiptir. TKI’lerin KML’yi tamamen ortadan kaldırdığı kanıtlanmamış olmasına rağmen, çoğu insanda hastalığın uzun süreli kontrolünü sağlarlar. Hamilelik veya emzirme döneminde kullanılması tavsiye edilmez.

Mevcut TKI’ler arasında imatinib (Gleevec), nilotinib (Tasigna), dasatinib (Sprycel), bosutinib (Bosulif) ve ponatinib (Iclusig) bulunur. Imatinib “birinci kuşak” olarak isimlendirilen ilk TKI olduğu için hastalığı takip eden hematoloji uzmanlarının etkinliğini ve ilaca bağlı yan etkilerini en iyi deneyimledikleri TKI’dir. Dasatinib ve nilotinib ikinci kuşak, ponatinib ise genellikle diğer TKI’lere cevap vermeyen kişilere ayrılan daha yeni üçüncü kuşak TKI’dir.

New England Journal of Medicine Tıp dergisinin son sayısında Asciminib isimli yeni bir TKI ilacının, daha önceden birden fazla TKI almış KML hastalarındaki sonuçları yayınlandı. Bu çalışmanın özetini sizler için derledik.

GİRİŞ: Asciminib, BCR-ABL1’i diğer tüm ABL kinaz inhibitörleri için olanlardan farklı bir mekanizma yoluyla inaktif bir yapıya kilitleyen, BCR-ABL1 proteininin myristoil bölgesini bağlayan allosterik bir inhibitördür. Asciminib, T315I mutantı dahil olmak üzere hem doğal hem de mutasyona uğramış BCR-ABL1’i hedefler. Philadelphia kromozomu pozitif lösemili hastalarda asciminib’in güvenliği ve antilösemik aktivitesi bilinmemektedir.

YÖNTEMLER: Bu faz 1, doz yükseltme çalışmasında, önceki en az iki tirozin kinaz inhibitörüne karşı dirençli veya kabul edilemez yan etkilere sahip olan 141 kronik fazlı 9 akselere fazlı KML hastası alındı. Birincil amaç, maksimum tolere edilen dozu veya asciminib’in önerilen dozunu (veya her ikisini) belirlemekti. Asciminib günde bir veya iki kez uygulandı (10 ila 200 mg dozlarda). Ortanca takip süresi 14 aydı.

BULGULAR: Hastaların tamamı daha önceden tedavi edilmiş olan hastalar idi ve yaklaşık % 70’i (150 hastanın 105’i) en az üç TKİ almış idi. Maksimum tolere edilen asciminib dozuna ulaşılmadı. Kronik faz KML hastalarında, hematolojik nüks olan 34’ünde (% 92) hematolojik tam yanıt alındı. Başlangıçta tam sitogenetik yanıt alınmayan 31 (% 54) hastada tam sitogenetik yanıt elde edildi. Ponatinib’den dirençli veya kabul edilemez yan etkilere sahip olduğu düşünülen 14 hastanın 8’i (% 57) de dahil olmak üzere, değerlendirilen hastaların% 48’inde 12 ay boyunca majör moleküler yanıt elde edildi veya elde edilen majör moleküler yanıt devam etti. Bazal bir T315I mutasyonu olan 5 hastada (% 28) 12 ay boyunca majör moleküler yanıt elde edildi veya sürdürüldü. Klinik yanıtlar kalıcıydı ve 44 hastanın 40’ında majör moleküler yanıt sürdürüldü. Doz sınırlayıcı toksik etkiler olarak lipaz seviyesindeki asemptomatik yükselmeler ve klinik pankreatit saptandı. Sık görülen advers olaylar yan etkiler) yorgunluk, baş ağrısı, eklem ağrısı, hipertansiyon ve trombositopeni oldu.

SONUÇ

Asciminib’in, ponatinib’in başarısız olduğu olgular, T315I mutasyonu olan ve daha önceden birden fazla TKI almış hastalar da dahil olmak üzere, TKI’lere karşı dirençli veya kabul edilemez yan etkilere sahip KML’li hastalarda yararlı olduğu saptanmıştır.

Referans: Hughes TP et al. Asciminib in Chronic Myeloid Leukemia after ABL Kinase Inhibitor Failure. N Engl J Med 2019;381(24):2315-2326.

Prof.Dr. H. İsmail SARI

İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

Kanser hem dünyada hem de ülkemizde sebebi bilinen ölümler sıralamasında kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci ölüm sebebidir. Erken teşhis edildiğinde tedavisi ve yaşam kalitesinin artırılabildiği kanser türleri göz önüne alındığında korunmanın önemi artmaktadır. Bu kapsamda erken teşhisin önemine vurgu yapmak amacıyla her yıl 1-7 Nisan arasında çeşitli etkinlikler düzenlenmektedir. Bu amaçla bu yazımızda önemli bir hematolojik kanser olan “akut lösemiler” hakkında bilgi vermeye çalıştık.

Akut Lösemi nedir?

Kanda akyuvar adını verdiğimiz hücreleri oluşturan kemik iliğindeki bir grup hücrenin kısa zaman içerisinde anormalleşip aşırı çoğalma özelliği kazandığı ve bu çoğalmanın etkisi ile kemik iliğinde kan yapımının azalmasına neden olan bir kemik iliği kanseri türüdür. “Akut” kelimesi, bu lösemi tiplerinin tedavi edilmezse hızlıca ilerleyebileceği ve muhtemelen birkaç ay içinde ölümcül olabileceği anlamına gelir.

Akut Lösemi niçin oluşur? Nedenleri nelerdir?

Öncelikli olarak şunu belirtmeliyiz ki, akut löseminin kesin bilinen bir nedeni yoktur. Akut lösemi nedenlerini iki ana başlık altında toplamak daha doğru olur. Bunlar:

1. Genetik nedenler
2. Çevresel faktörlerin etkisi

Genetik nedenler deyince genellikle doğuştan kazanılan ve irsî olarak bilinen nedenler kastedilmemektedir. Bu hastalıklarda ortaya çıkan genetik bozukluklar yaşamın herhangi bir döneminde sonradan kazanılan bozukluklardır. Kromozomları oluşturan genlerin birinde ya da birkaçında görülebilir. Bazen kromozomlardaki kırılmalar, kırılan parçanın başka bir kromozoma yerleşmesi şeklinde de genetik bozukluklar görülebilir. Bu durum hücrenin hem kanserleşmesine hem de aşırı çoğalma yeteneğine sahip olmasına neden olarak lösemi gelişimine neden olabilir.

Çevresel faktörlerden en sık görülen nedenler arasında ise radyasyona yüksek dozlarda maruz kalma (genelde bu maruziyetten uzun yıllar sonra ortaya çıkar), sigara veya hücrelerin yapısını bozan bazı kimyasallar sayılabilir. Bunların dışında Down sendromu gibi kalıtsal bazı hastalıklar, kemik iliği tembelliği olarak ifade edebileceğimiz bazı kan hastalıklarının seyrinde lösemi oluşma sıklığının arttığı bilinmektedir. Herhangi bir kanser türü için kemoterapi almış hastalarda ileri ki yıllarda lösemi meydana gelebilir. Virus adını verdiğimiz bazı mikroplar lösemi oluşumunu tetikleyebilir.

Kaç çeşit akut lösemi vardır?

Akut lösemiler ikiye ayrılır:

1. Akut Myeloid Lösemi (AML)
2. Akut lenfoblastik lösemi (ALL)

AML, “Akut miyelositik lösemi”, “akut miyelojenöz lösemi”, “akut granülositik lösemi” ve “akut lenfositik olmayan lösemi” gibi birçok başka isimle de anılır. “Miyeloid”, bu löseminin kemik iliğinde başladığı hücre tipini ifade eder. AML’nin çoğu vakası beyaz kan hücrelerine (lenfositler dışında) dönüşecek hücrelerden gelişir, ancak bazı AML vakaları diğer kan oluşturan hücrelerden de gelişebilir.

ALL, çocuklarda yetişkinlere göre daha yaygındır. Kemik iliği hücrelerinin kötü huylu bir hastalığıdır. Bu hastalıkta, henüz tam gelişmemiş “lenfoid hücre” adı verilen hücrelerin aşırı çoğalması ve iliğin normal hücrelerinin yerini alması söz konusudur.

Hangi belirtiler görülür?

Akut lösemiler çok hızlı seyir gösteren lösemi tipleridir. Bu hastalığa yakalanan kişiler de bir hafta önce hiçbir bulgu yokken veya yapılan kan sayımları tamamen normal iken bir haftalık süre içerisinde hem kan sayımı düzeyleri bozulabilir hem de ani olarak bazı belirtiler gözlenebilir. Bu nedenle aşağıda değindiğimiz belirtilere dikkat edilmelidir.

Bu belirtilerden en sık görülenler:

1. Ani başlayan halsizlik ve yorulma: Kemik iliğini işgal eden lösemi hücrelerinin kan yapımını bozması ve buna bağlı alyuvar sayısının azalmasına bağlı ortaya çıkar. Bu kişilerin alyuvar sayısının azalması hemoglobin dediğimiz organlara oksijen taşıyan bir proteinin de azalmasına neden olur. Hemoglobin düzeyinin düşmesi başta halsizlik ve yorgunluk olmak üzere, yol yürürken nefes darlığı, çarpıntı ve uyku haline neden olabilir.
2. Kanama: Kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri pıhtılaşma hücresi olarak bilinen “trombosit” adı verilen hücrelerin yapımının azalmasına neden olarak kanamaya eğilim oluşturabilirler. Bu nedenle, bu hastalarda özellikle diş eti kanamaları, vücutta morarmalar, burun kanaması olabilir.
3. İnfeksiyon/İltihap: Yine, kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri savaşçı hücreler olarak bilinen “lökosit” adı verilen hücrelerin üretimini bozar ve sayılarını azaltır. Bu hücreler vücudun savunma hücreleridir. Üretimlerindeki bozukluk infeksiyon gelişimine neden olabilir. Mevcut infeksiyonun yerine göre ateş, boğaz ağrısı, öksürük, burun akıntısı, geniz akıntısı, ciltte yani yumuşak dokuda iltihap gibi belirtiler izlenebilir.

Akut lösemiler kemik iliğinde başlar fakat çoğu durumda hızla kana geçer. Bazen lenf bezleri, karaciğer, dalak, merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) ve testisler dâhil vücudun diğer bölgelerine de yayılabilir. Bu durumda hastalığın yayıldığı organa bağlı da bazı belirtiler ortaya çıkabilir. Unutulmaması gereken nokta ise aşağıdaki belirtilerin bir ya da bir kaçının kişide görülmesi akut lösemi tanısı koydurmaz. Bu belirtilere mutlaka kan sayımındaki bozuklukların eşlik edip etmediğine bakılmalıdır.  Bahsedilen belirtileri şöyle sıralayabiliriz:

• Öksürük, hıçkırık: Hastalığın akciğere yayılması veya göğüs boşluğundaki lenf bezlerini büyütmesine bağlı ortaya çıkabilir.
• Nefes darlığı: Yine hastalığın akciğere yayılması veya göğüs boşluğundaki lenf bezlerini büyütmesine bağlı ortaya çıkabileceği gibi kan değerlerinin düşmesine veya akciğer infeksiyonuna bağlı da görülebilir.
• Karaciğer, dalak veya lenf bezlerinde büyüme: Lösemi hücrelerinin kemik iliğinden çıkarak kan veya lenf yolu ile bu organları işgal etmesine bağlı görülebilir.
• Baş ağrısı, baş dönmesi, denge bozukluğu, bel ağrısı,  uyku hali: Lösemi hücrelerinin beyin başta olmak üzere sinir sistemine veya omuriliğe yayılması nedeni ile görülebilir.
• Kemik ağrıları: Kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri her türlü kemik ağrısına neden olabilir.
• Genital organlarda şişlik: Özellikle erkek hastalarda testis tutulumu izlenebilir. Kendini ağrısız şişlik ile gösterebilir.
• Karın ağrısı, kabızlık, bulantı, kusma: Akut lösemiler nadir olarak “gastro intestinal sistem” olarak ifade edilen mide-bağırsak sistemine yayılarak bahsedilen belirtileri oluşturabilir.

Akut lösemiler nasıl teşhis edilir?

Doktorunuz fizik muayene, tıbbi sorular ve kişinin kanına ve kemik iliği hücrelerine bakan testlere dayanarak akut lösemi tanısını koyabilir.

Tıbbi Geçmiş

Doktorunuz tarafından tıbbi geçmişiniz sorgulanarak sağlık alışkanlıklarınız, geçmiş hastalıklarınız ve tedavileriniz hakkında bilgi toplanır.

Fizik Muayene

Doktorunuz tarafından genel vücut muayeneniz yapılır. Bu muayene ile fiziksel sağlığınız alışılmadık bulgular veya belirtiler açısından kontrol edilir. Fizik muayene sırasında lenf bezeleriniz, dalak ve karaciğeriniz büyüme olup olmadığı açısından incelenecektir.

Tam Kan Sayımı (CBC)

Bir kan örneği toplanır ve çeşitli parametreleri ölçmek için incelenir:

• Kırmızı kan hücreleri (alyuvarlar), beyaz kan hücreleri (akyuvarlar) ve trombositlerin (pıhtılaşma hücreleri) miktarı

• Alyuvarlara bağlı hemoglobin miktarı

• Hematokrit adı verilen kırmızı kan hücrelerinden oluşan numunenin oranı bu tetkik ile saptanır.

Kan ve İdrar Biyokimya Testleri

Organların ve dokuların kan dolaşımına saldığı belirli maddelerin seviyelerini ölçmek için yapılan bir kan örneği analizidir. Bu maddelerin alışılmadık derecede yüksek veya düşük seviyeleri hastalığın tanısında yardımcı olabilir.

Periferik Kan Yayması

Doktorunuz, kan örneğinizi mikroskop altında kontrol ederek kan hücrelerinin şeklindeki değişiklikleri inceler. Akut lösemi teşhisinde çok önemlidir. Doktorunuz aynı zamanda beyaz kan hücrelerinin miktarını, türünü ve trombosit sayısını da bu şekilde saptayabilir.

Kemik İliği Aspirasyon ve Biyopsi İşlemi

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi işlemi bazı büyük kemiklerinizde bulunan ve süngerimsi bir doku olan kemik iliğinin toplanması ve incelenmesi için yapılan bir işlemdir. Akut lösemi tanısını koymak ve takip etmek için kullanılır. Kemik iliği biyopsi ve kemik iliği aspirasyonu çoğunlukla aynı zamanda yapılır.

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi genellikle leğen kemiğinin arka kısmının tepe noktasından alınır. Bu bölgeye işlemde kullanılacak iğne ile girilerek cilt ve cilt altı dokular geçilerek önce kemiğe ulaşılır ve ilerletilerek iğne kemik iliği bölgesine yerleştirilir. Biyopsinizi yapan hematoloji uzmanı veya onkoloji uzmanı iğneye bir enjektör (şırınga) ekleyerek, kemik iliğine ait sıvı kısımdan örnek alır. Aspirasyon yalnızca birkaç dakika sürer. Eğer ilik dokusu gelmediği anlaşılırsa işlem tekrarlanabilir. Hastalığınızın durumundan kaynaklanan nedenlerle bazen kemik iliği sıvısı enjektöre hiç çekilemeyebilir. Bu durumda sadece biyopsi alınır. Kemik iliği biyopsisinde, kemiğin içine girilerek kemik iliği dokusundan örnek alınır. Kemik iliği biyopsisi için daha büyük iğne kullanılır ve bu iğne ile katı kemik iliği dokusundan örneğin yeterli olabilmesi için en az 1.5 cm (1.5- 3.5 cm) bir parça alınır. Aspirasyon gibi biyopsi de ancak birkaç dakika sürer. Her iki örnek daha sonra kemik iliği kanseri hücrelerini aramak ve sağlıklı kan hücrelerini izlemek için mikroskop altında hematolog ve patolog tarafından incelenir. Lösemi hücrelerinin kemik iliğinde belli bir oranın üzerinde olması ile akut lösemi tanısı konabilir.

Genetik analiz

Kemik iliği örneğiniz alındıktan sonra yazının başında bahsettiğimiz genetik anormallikleri aramak için doku hücrelerinin mikroskop altında analizi yapılır.

İmmünhistokimya

Kemik iliği hücrelerinin yüzeyindeki bulunan bir nevi kimlik belirteci olarak adlandırabileceğimiz antijenlerin analizidir.

Akış sitometrisi

Akış sitometri testi hücre yüzeyi üzerindeki tümör belirteçlerinin boyutu, şekli ve varlığı gibi hücrelerin diğer özelliklerini ortaya koyar. Bu test için hücreler floresan bir boyayla işaretlenir ve bir sıvıya yerleştirilir. Hücrelerden bir ışık demeti geçilerek, ışığın saçılma şekline bakılarak hücrelerin özellikleri tespit edilebilir. Akut lösemi tanısında olmazsa olmaz bir analizdir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT) taraması

Farklı açılardan belirli vücut bölgelerinde birkaç X-ışını imgesi oluşturmayı içeren bir testtir. Organ ve dokuların daha net görülmesini sağlamak için bazen bir ilaçlı su içirilebilir veya damar yolundan verilebilir. Lenf nodları veya dalağın büyüyüp büyümediğini anlamak için göğüs, karın ve/veya pelvisin bilgisayarlı tomografi taraması yapılabilir. Tanı için şart değildir. Kemik iliği dışında herhangi bir organ tutulumundan şüphelenildiğinde doktorunuz tarafından istenebilir.

Akut lösemiler nasıl tedavi edilir?

Akut lösemi tedavisi hem hasta, hem hasta yakınları hem de tedaviyi yapan sağlık ekibi için sabır gerektirir. Tedavi uzun sürmektedir.

Tedavideki öncelikli hedef kemik iliğinde tanı esnasında %20’nin üzerinde saptanan lösemi hücresi (blast) oranını %5’e indirmektir. Bu hedefi sağlamak için aşağıdaki yol izlenir:

1. Remisyon İnduksiyon tedavisi: Hastalığı remisyona sokmak yani lösemi hücrelerini hedef oranın altına düşürmek için yapılan tedavidir. Hem ALL hem de AML için geçerlidir. Tedavi hem kemoterapiyi hem de ALL için akıllı ilaçları içerebilir. Kemik iliğindeki lösemi hücrelerinin yok edilip yerine normal hücrelerin geçmesi herhangi bir ek komplikasyon gelişmezse yaklaşık 1 ay sürer.
2. Konsolidasyon tedavisi: Lösemi hücrelerinin oranı %5’in altına düşmüş yani remisyon elde edilmişse, bu remisyonu devam ettirmek için yapılan tedavidir. Pekiştirme tedavisi olarak da adlandırılabilir.

Tanı esnasında bakılan hastanın risk grubuna göre tedavi şekillendirilir. Kabaca söylemek gerekirse, hastanın risk faktörleri düşük riski gösteriyorsa konsolidasyon tedavisi tamamlanır. İlgili lösemi tipine göre idame tedaviye geçilir. Hastanın risk faktörleri yüksek riski gösteriyor ise konsolidasyon tedavisini fazla uzatmadan hasta kök hücre nakline alınabilir.

• İdame Tedavi: ALL hastalarında hasta düşük risk dediğimiz grupta ise konsolidasyon tedavisinden sonra yapılan tedavidir. Genelde ağızdan alınan ilaçlar ile yapılır. Yaklaşık 2 yıl sürer.

Kök hücre Nakli

Yukarıda belirttiğimiz gibi her akut lösemi hastasına kök hücre nakli yapılmaz. Kök hücre nakli kararı hastalığın risk durumuna göre belirlenir. Akut lösemide tercih edilen kök hücre nakli “Allojenik kök hücre nakli” dediğimiz kardeşten veya akraba dışı bir vericiden yapılan nakildir. Nakil kararı alınan hastadan ve vericilerinden 3 tüp kan alınarak doku grupları açısından uyumlu olup olmadığına bakılır ve uyum derecesine göre nakil kararı verilir.

Prof. Dr. H. İsmail SARI

İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

Referanslar

1. https://www.cancer.gov/types/leukemia

2. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/adult-aml-treatment-pdq

3. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/adult-all-treatment-pdq

4. https://www.uptodate.com/contents/acute-lymphoblastic-leukemia-all-treatment-in-adults-beyond-the-basics

5. https://www.uptodate.com/contents/acute-myeloid-leukemia-aml-treatment-in-adults-beyond-the-basics

“Tüylü” ismi, lösemi hücrelerinin mikroskop altında görünme şeklinden gelir; hücrelerin görünümü tüylü bir görünüme benzediği için bu isim verilmiştir.

Devamını Oku »

Kronik Myeloid Lösemide (KML) tirozin kinaz inhibitörlerinin (TKİ) kullanıma girmesi ile tedavi başarısında son 15 yıl içinde büyük ilerleme sağlandı. Kronik faz KML için 7 yıl olarak bilinen ortalama sağkalım bu tedavilerden sonra normal popülasyonun genel sağkalımına yaklaştı. Hastalar ve tedavinin alındığı ülkeler için en büyük sorunun ise tedavi süresinin ne kadar olması gerektiğinin netleşmemesi ve dolayısı ile tedavi maliyeti olduğu söylenebilir. İşte, Annals of Internal Medicine Tıp Dergisinde yayınlanan çalışma KML’de tedavisiz günlerin yakın olabileceğine yönelik umutları arttırdı.

Devamını Oku »

İbrutinib, yüksek riskli ve relaps/refrakter kronik lenfositik lösemi (KLL) hastaları için umut vaat eden bir tedavidir. Nispeten sağlıklı genç hastalarda yapılan klinik çalışmalarda ibrutinib iyi tolere edilmiştir. Bununla birlikte, toplumda kullanımı yaygınlaştıkça, tüm advers olay profili ortaya çıkmış ve başlangıçta beklenenden daha zorlayıcı olduğu ispatlanmıştır. Toplum tabanlı kullanım ile ilgili yayınlarda tedavinin ilk yılında kesilme oranları %40 gibi yüksek bir oranda tahmin edilmektedir. Blood dergisinin son sayısında yayınlanan “How I treat” serisinde ibrutinib başlanan KLL hastalarının değerlendirilmesi ve yönetimi ile birlikte, ibrutinib toksisitesinin nasıl azaltılacağı ve yönetileceğine dair bilgilere de yer veriliyor. Derlemede tartışılan başlıca konuları; kanama riski, özellikle atriyal fibrilasyon olmak üzere kardiyak komplikasyonlar, ilaç etkileşimleri ve enfeksiyonlar olarak sıralayabiliriz. Keyifli okumalar…

Yazının tam metnine ulaşmak için tıklayınız

Değerli internet kullanıcıları;

Hematolojik kanserler; kan, kemik iliği ve lenf bezi kaynaklı tümörlere verilen isimdir. Gerek onkolojik gerekse hematolojik kanser tedavisinde en sık kullanılan tedavi şekillerinden birisi kemoterapidir. Gerek tedavi sırasında, gerekse tedaviden sonra hastaların en çok sorduğu soru ise gıda takviyelerinin kullanılıp kullanılamayacağı konusudur. Öncelikle şunu söylemeliyiz ki, doğru olan bu besinleri kullanıp kullanmamayı sizi takip eden hekiminize veya ilgili hekime danışmaktır. Bu yazımızda, hematolojik kanserlerde, gıda takviyelerinden biri olan omega-3 yağ asitleri (internette balık yağı olarak daha fazla rastlarsınız) takviyesine bilimsel ve güncel veriler ışığında göz atacağız.

Omega-3 yağ asitleri, doymamış yağ asitleri olarak bilinir. Vücut için gerekli olup insan vücudunda üretilemediğinden gıdalardan elde edilir. Soğuk sularda yaşayan yağlı balıklar, ton balığı, uskumru, sardalya ve hamsi tüketerek omega-3 yağ asitlerini alabiliriz. Bunlar dışında omega-3 yağ asitleri keten tohumu, ada çayı yağı, kivi, semizotunda en az balık yağındaki kadar bulunurlar. Daha az oranlarda ise ceviz, badem, fındık, soya filizi, kuru fasulye, soya fasulyesi, nohut, mısır, mısır unu, çörek otu yağı, kanola yağı, soya yağı, tatlı patates, marul, lahana, brokoli ve diğer yeşil yapraklı sebzelerde bulunurlar. Vücudun omega-3 yağ asidine ihtiyacı daha anne karnında başlar, çocukluk, ergenlik, yetişkinlik ve yaşlılık boyunca bu ihtiyaç devam eder.

Erken Evre Kronik Lenfositik Lösemide Omega-3 Yağ Asitleri Kullanılabilir mi?

Kronik Lenfositik lösemi bağışıklık sistemimizde önemli yeri olan lenfosit isimli hücrelerin aşırı çoğalması ile oluşan, oldukça yavaş seyirli bir hastalıktır. Genelde 60-80 yaş aralığında görülür. Çoğu zaman hastanın hiçbir yakınması yok iken tesadüfi olarak başka bir nedenle yaptırdığı kan sayımı tahlilinde ortaya çıkar. Yavaş seyirli olması, ileri yaşlarda görünmesi nedeniyle erken evre ve yakınması olmayan hastalarda tedavinin herhangi bir yararı gösterilemediği için tedavisiz izlenebilir.

Tedavisiz izlenen erken evre kronik lenfositik lösemi hastalarında destek besinlerin kullanıp kullanılmayacağı ile ilgili klinik araştırma ABD’de bulunan Marshall Üniversitesinde yapıldı. Yaklaşık 3 ay boyunca omega-3 yağ asidi kullanan hastaların 3. ay sonunda hastalık aktivitesi ile ilgili olan bazı değerlerin düzeldiği saptandı. En önemli bulgulardan birisi ise kullanılan omega-3’ün, hastalığın tedavisinde kullanılan kemoterapinin hücreler üzerindeki duyarlılığını arttırdığı görüldü.

Omega-3 Yağ Asitlerinin Lenfoma ve Diğer Lösemi Tiplerinde Kullanım Yeri Var mı?

Omega-3 yağ asitlerinin hematolojik kanserlerde kullanımı ile ilgili diğer bir araştırma 2017 yılının sonunda yayınlandı. Lösemi ve lenfomalı hastalarda yapılan bu klinik araştırmada, kemoterapi sırasında omega-3 yağ asitlerinin kullanımının hastalığa bağlı gelişen iltihap parametrelerinde düzelme sağladığı saptandı.

Omega-3 Yağ Asitlerinin Yan Etkisi Var mı?

Omega-3 asitlerinin en sık görülen yan etkileri ciltte döküntü, tat duyusunun bozulması, bel-sırt bölgesinde ağrı, hazımsızlık-mide yakınmaları ve grip benzeri semptomlardır. Bunların yanında nadir olarak kanama bozukluğu, kalp ağrısı, uykusuzluk, depresyon belirtileri görülebilir.

Sonuç olarak, omega-3 yağ asitlerinin öncelikle doğal yollarla yani yazının başında verdiğimiz besinlerin tüketilerek alınmasını tavsiye ediyoruz. Hematolojik kanserlerin rutin tedavisinde bulunmadığını hatırlatıyoruz. Fakat sizi takip eden hekime danışarak, yakın doktor gözetiminde, ilaç etkileşimi ve yan etkileri göz önünde bulundurularak bir seçenek olarak kullanılabileceğini de belirtmek istiyoruz.

Sağlık ve umut dolu günler diliyoruz…

KAYNAKLAR

1. Valentine RC & Valentine DL (2004) Progress in Lipid Research 43:383-402 Omega-3 fatty acids in cellular membranes: a unified concept
2. Fahrmann JF. Inhibition of nuclear factor kappa B activation in early-stage chronic lymphocytic leukemia by omega-3 fatty acids. Cancer Invest. 2013 Jan;31(1):24-38.
3. Chagas TR. Oral fish oil positively influences nutritional-inflammatory risk in patients with haematological malignancies during chemotherapy with an impact on long-term survival: a randomised clinical trial. J Hum Nutr Diet 2017;30(6):681-692.

 

Prof. Dr. H. İsmail SARI

İç Hastalıkları ve Hematoloji (Kan Hastalıkları) Uzmanı

Adres: Sırakapılar Mah. Saltak Cad. No: 50 Yeşil Apt. Merkezefendi/DENİZLİ

Telefon: 0 555 011 6460 – 0 258 261 6460

E-mail: profdrhisari@gmail.com

Facebook: https://www.facebook.com/profdrhisari

Twitter: https://twitter.com/profdrhisari