“Kronik miyeloid lösemi”;
kısaltılmış ismi “KML” olarak bilinen kronik başka bir ifade ile uzun sürede ve
yavaş gelişen bir lösemi yani kemik iliğinde üretilen beyaz kan hücrelerinin
kanseri olarak bilinir.
KML’de kemik iliğindeki bir hücrede bulunan iki kromozom (9 ve 22
kromozom) kırılır ve daha sonra Philadelphia kromozomu olarak adlandırılan
karakteristik bir anormal kromozom oluşturmak için birleşir (ilk olarak bu
şehirde tanımlandığı için bu ad verilmiştir). Bu iki kromozomun birleşmesi, bu
kromozomlar üzerinde yer alan ve normalde yer aldıkları hücrenin büyümesinden
sorumlu iki ayrı gen olan BCR ve ABL1’in bir araya getirildiği bir genetik
bilgi alışverişine neden olur. Elde edilen BCR-ABL1 adı verilen yeni anormal
gen, kemik iliği hücreleri içinde oluşan KML hücrelerinin normal kan
hücrelerinden daha hızlı ve daha fazla büyümesine yol açan anormal bir protein
(BCR-ABL1 tirozin kinaz) üretmesine neden olur. Bu protein nedeni ile
hastalıklı hücreler kemik iliğinde aşırı bir şekilde çoğalarak önce kemik
iliğini işgal eder ve normal kan hücrelerinin gelişimini engelleyerek kana
yayılırlar.
Kronik Myeloid Lösemi tanısı almış hastalar ve yakınları için detaylı bir bilgilendirme kitapçığını güncel bilgiler ışığında hazırlayarak size sunuyoruz. Kitaptaki bilgilerin sadece bilgilendirmek amaçlı yazıldığını, herhangi bir tedavi başlangıcı veya ilaç değişikliği konusunda sizi takip eden hematoloji uzmanınızla görüşmeniz gerektiğini özellikle belirtmek istiyoruz.
Hasta
Bilgilendirme Kitapçığının İçerikleri
1. KML nasıl ve neden oluşur?
2. KML hastalığında hangi yakınma ve belirtiler
görülebilir?
Hematoloji Onkoloji grubundaki hastaların tedavisinde kullanılan ilaçlara ait Ağustos – Eylül – Ekim 2019 FDA onayları sitemizde yayınlandı. Son üç ayın en önemli gelişmeleri, hematoloji alanında multipl miyelom ve primer miyelofibroz tedavisinde yaşandı.
FDA, daha öncesinde üç veya daha fazla kemoterapi rejimi
almış, HRD pozitif, ileri over, fallop tüpü veya primer peritoneal kanser
hastaları için niraparib (ZEJULA, Tesaro, Inc.) tedavisini onayladı (23 Ekim
2019)
FDA, daratumumab (DARZALEX, Janssen) tedavisini yeni tanı
almış otolog kök hücre nakli (ASCT) için uygun olan multipl miyelomlu erişkin
hastalar için bortezomib, talidomid ve deksametazon ile kombinasyon halinde onaylamıştır
(26 Eylül 2019)
FDA, 2018’de metastatik olmayan kastrasyon dirençli
prostat kanseri olan hastalar için ilk olarak onaylanan apalutamid (ERLEADA,
Janssen Biotech, Inc) tedavisini metastatik kastrasyon duyarlı prostat kanserli
hastalar için onayladı (17 Eylül 2019)
FDA, MSI-H ve dMMR olmayan, önceki sistemik tedaviden
sonra progresyon gösteren ve cerrahi tedavi veya radyoterapi adayı olmayan
ileri endometriyal kanser için lenvatinib tedavisi ile kombine şekilde pembrolizumab
(KEYTRUDA, Merck) tedavisini onayladı (17 Eylül 2019)
FDA, fedratinib (INREBIC, Impact Biomedicines, Inc.)
tedavisini orta-2 veya yüksek riskli olan primer veya sekonder
(post-polisitemik veya post-trombositemik) miyelofibrozis (MF) hastaları için
onayladı (16 Ağustos 2019).
FDA, entrectinib (ROZLYTREK, Genentech Inc.) tedavisine erişikin
ve 12 yaş üzeri pediatrik hasta grubunda, bilinen kazanılmış dirençli bir
mutasyonu olmaksızın nötrofilik tirozin reseptör kinaz gene füzyonu olan, metastatik
veya cerrahi rezeksiyonu ciddi morbiditeye neden olabilecek ve tedavi sonrası
progresyon gösteren veya standart tedavilere tatmin edici yanıt vermeyen solid
tümörlü hastalar için hızlandırılmış onay vermiştir 15 Ağustos 2019).
FDA, pexidartinib tedavisini tenosnovyal dev hücreli tümör için onayladı (2 Ağutos 2019).
Multipl miyelom, kemik iliğinde yapılan plazma hücreleri adı verilen hücrelerde ortaya çıkan bir kanser türüdür. Plazma hücreleri, bağışıklık sisteminde önemli bir rol oynar ve yabancı mikroplarla savaşmak için gerekli antikorları üretir. Plazma hücreleri anormalleşerek kanser hücresi haline geldiklerinde ve kontrol dışına çıktıklarında, bu hastalığa multipl miyelom adı verilir (Resim 1).
Resim 1. Anormal hale gelmiş plazma hücreleri yani ” miyelom hücreleri” izleniyor.
Miyelom hastalığı bulunan hastalarımız ve yakınlarının en sık sorduğu sorulardan bir tanesi hastalığın kaçıncı evresinde oldukları ve bu hastalıkta evreleme işleminin nasıl yapıldığı konusudur.
Bugün
için miyelom hastalığında bilinen 3 evreleme sistemi vardır. Bunlar
Durie-Salmon
Evreleme Sistemi
Uluslararası
Evreleme Sistemi (International Staging System=ISS)
Revize
edilmiş Uluslararası Evreleme Sistemi (Revised International Staging
System=R-ISS)
DURIE – SALMON EVRELEME
SİSTEMİ
Kan değerimizi gösteren “hemoglobin düzeyi”, hastalığın
kemiklere verdiği hasar nedeniyle yükselen “kalsiyum seviyesi”, miyelom
hücrelerinin ürettiği “anormal proteinlerin kandaki ve idrardaki miktarı”,
kemik lezyonlarının ve kemik erimesinin olup olmaması ve böbrek
fonksiyonlarının bir göstergesi olan “kreatinin düzeyi” evreleme için
gereklidir.
Evre
1
Aşağıda sayılan tüm kriterlerin hastada
olması gerekir:
Kan
düzeyini gösteren hemoglobin seviyesi 10.5 g/dL’nin üstündedir.
Kemik
hasarına bağlı olarak yükselen kandaki kalsiyum düzeyi normal sınırlar
içerisindedir.
Kemik
filmlerinde tek bir kemik hasarı görülür veya hiç görülmez.
Miyelom
hücrelerinin ürettiği anormal proteinler olan immungolulin G (IgG immungolulin A
(IgA) antikorlarının kandaki immungolulin G (IgG) için 5 g/dL ve immungolulin A
(IgA) için 3 g/dL’nin altındadır.
Bence-Jones
proteini olarak adlandırılan idrarda saptanan anormal proteinlerin idrardan 24
saatlik atılımının 4 g/dL’nin altındadır.
Başka bir ifade ile
“hastalığın tümör yükü düşüktür”
Evre 2
Evre 1 ve
3’e uymayan kriterler Evre 2 olarak evrelendirilir.
Başka bir ifade ile
“hastalığın tümör yükü orta derecededir”
Evre 3
Aşağıda sayılan kriterlerden en az bir
tanesinin hastada olması gerekir:
Kan
düzeyini gösteren hemoglobin seviyesi 8.5 g/dL veya altındadır.
Kandaki
kalsiyum düzeyi 12 mg/dL’nin üzerindedir.
Kemik filmlerinde üç veya daha fazla alanda
kemik hasarı saptanır.
Miyelom
hücrelerinin ürettiği anormal proteinler olan immungolulin G (IgG immungolulin
A (IgA) antikorlarının kandaki immungolulin G (IgG) için 7 g/dL ve immungolulin
A (IgA) için 5 g/dL’nin üstündedir.
Bence-Jones
proteini olarak adlandırılan idrarda saptanan anormal proteinlerin idrardan 24
saatlik atılımının 12 g/dL’nin üstündedir.
Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü yüksektir”
Böbrek
fonksiyonlarını gösteren kan kreatinin düzeyi 2 mg/dL’nin altında ise evrenin
yanına A harfi, 2 mg/dL’nin üstünde ise evrenin yanına B harfi eklenir.
Durie –
Salmon Evreleme sistemine bir örnek verelim:
Soru
73 yaşında
erkek hastaya tetkikler neticesinde multipl miyelom tanısı konulmuş. Miyelom
hücrerinin ürettiği anormal IgG yapısındaki antikorların miktarı 4.3 g/dL, Hb
düzeyi 10.8 g/dL, kan kalsiyum düzeyi 9.2 mg/dL, idrardaki bence – jones
protein miktarı 24 saatte 3.4 g/dL saptanmış ve kemik grafilerinde herhangi bir
kemik hasarı bulunmamıştır. Kreatinin düzeyi 1.6 mg/dL olan hastanın evresi
kaçtır.
Yanıt
Evre 1’e ait tüm kriterlerin olması ve kreatinin düzeyinin 2 mg/dL altında olması nedeni ile bu hastanın evresi Evre 1’dir.
Öte yandan Durie – Salmon evreleme sisteminin artık kullanılmadığını, şu an için uluslararası evreleme sistemi ve bunun revize edilmiş halinin daha çok kullanıldığını da belirtmemiz gerekir.
ULUSLARARASI EVRELEME
SİSTEMİ
Uluslarası evreleme sistemindeki evrelemede hastalığın
tümör yükünü gösteren iki biyokimyasal parametreden yararlanılır. Bunlar beta-2
mikroglobulin ve albumindir.
Evre
1
Beta-2 mikroglobulin 3.5 mg/dL’nin
altındadır.
Albumin düzeyi 3.5 g/dL’nin üstündedir.
Başka bir ifade ile
“hastalığın tümör yükü düşüktür”
Evre
2
Evre 1 ve
3’e uymayan değerler Evre 2 olarak evrelendirilir.
Başka bir ifade ile
“hastalığın tümör yükü orta derecededir”
Evre
3
Beta-2 mikroglobulin 5.5 mg/dL’nin
üstündedir.
Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü yüksektir”
REVİZE
EDİLMİŞ ULUSLARARASI EVRELEME SİSTEMİ
Bu evreleme sisteminde uluslararası evreleme
sistemine ek olarak hastalığın genetik risk faktörleri ve kandaki tümör yükünü
gösteren diğer bir gösterge olan LDH düzeyi ilave edilmiştir.
Evre
1
Beta-2 mikroglobulin 3.5 mg/dL’nin
altındadır.
Albumin düzeyi 3.5 g/dL’nin üstündedir.
Serum LDH düzeyi laboratuvarın normal
değerleri arasındadır.
Ya yüksek risk olarak tarif edilen genetik
bozukluklar dışında genetik bozukluklar mevcuttur ya da hiç genetik bozukluk
saptanmamıştır.
Evre 2
Evre 1 ve
3’e uymayan kriterler Evre 2 olarak evrelendirilir.
Evre
3
Beta-2 mikroglobulin 5.5 mg/dL’nin
üstündedir.
Serum LDH düzeyi normalden yüksektir.
Yüksek risk olarak tarif edilen genetik
bozukluklar mevcuttur.
Hastalığın
evresinin tedaviye başlama ve hangi tedavinin seçileceği konusunda bir etkisi
var mıdır?
Multipl miyelom daha önceki yazılarımızda da
belirttiğimiz gibi yavaş seyirli ve sinsi bir hastalıktır. Hastalığın henüz
multipl miyelom haline gelmemiş hali MGUS (İngilizce “Monoklonal Gammapati of
Unknown Significance” isminin baş harflerinin kısaltılmış hali) olarak bilinen ve
Türkçeye “Anlamı Bilinmeyen Monoklonal Gammapati” olarak çevrilen durumdur. Bu
aşamada plazma hücreleri normal halinden kanserli hücre aşamasına dönmüş ama hem
kemik iliğindeki oranı %10’un altında hem de ürettikleri proteinler miyelomun
etkilerini oluşturacak kadar fazla değildir. Bu durum genellikle ilerleyicidir
ve hastalar miyelom formuna dönüşür.
Miyelom hastalığına dönüştükten sonraki ilk
hali smoldering miyelom (smoldering İngilizcede “için için yanan” demektir) yani
henüz multipl miyeloma ait semptomların görülmediği (asemptomatik) formudur. Bu
aşamada miyelom hücrelerinin kemik iliğindeki oranı 10 – 59 arasında
değişmektedir. Bu hücrelerin ürettiği anormal proteinler kanda 3 g/dL’nin
üstündedir. İdrarda 24 saatlik anormal protein miktarı 500 mg/dL’nin
üstündedir. Fakat görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir kemik hasarı yoktur ve
miyeloma ait organ hasarını gösterecek laboratuvar değerleri tedavi
gerektirecek aşamaya gelmemiştir.
Son aşama semptomatik multipl miyelom
dediğimiz aşamadır. Kemik iliğinde miyelom hücresi oranı %10’un üzerinde veya
kemik iliği dışında biyopsi ile tanı konmuş “Plazmositom” adını verdiğimiz
miyelom hücrelerinin oluşturduğu bir tümöral kitle mevcuttur. Bunlara ilaveten
aşağıda belirtilen kriterlerden bir tanesinin olması hastalığın semptomatik
miyelom olduğunu ve tedavi edilmesi gerektiğini gösterir. Bu kriterler:
Kemik hasarının laboratuvar göstergesi olan kan
kalsiyum seviyesinin 11 g/dL üzerinde olması
Böbrek fonksiyonlarını gösteren kreatinin
seviyesinin 2 mg/dL üzerinde olması
Kan değerimizi gösteren hemoglobin
seviyesinin 10 g/dL atında olması
Görüntüleme yöntemlerinde bir veya daha fazla
kemik hasarının gösterilmesi
Miyelom hücre oranının kemik iliğinde %60
veya üzerinde olması
Anormal proteinlerin “hafif zincir kısmı”
olarak tarif edilen kappa ve lammbda protein oranının 100 ve üzerinde olması
MR görüntülemesinde 5 mm’den büyük 2 veya
daha fazla kemik hasarının gösterilmesidir.
Hastada, sayılan bu kriterler var ise tedavi
geciktirilmeden başlanmalıdır. Bu kriterler incelendiğinde hastalık evresinin kriterler
içinde yer almadığı görülebilir. Bununla birlikte Durie – Salmon evrelemesinin
3. Aşamasında bulunan hastaların büyük çoğunluğunun da tedavi edilme
kriterlerini karşıladığı görülecektir.
Hastalık evresinin seçilecek tedavi üzerine birebir etkisi olmadığı düşünülebilir. Fakat özellikle revize edilmiş uluslararası evreleme sistemine eklenen genetik bozuklukların niteliği ve hastalığın tümör yükü hem tedaviyi hem de hastalığın gidişatını doğrudan etkilemektedir.
Prof.
Dr. H. İsmail Sarı
İç
Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı
Kaynaklar
Brigle K, Rogers B. Pathobiology and
Diagnosis of Multiple Myeloma. Semin Oncol Nurs 2017;33(3):225-236.
Krishnan A. How to Think About Risk in
Myeloma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2016;16 Suppl:S135-8.
Rajkumar SV. Updated Diagnostic Criteria and
Staging System for Multiple Myeloma. Am Soc Clin Oncol Educ Book
2016;35:e418-23.
Farklı etki mekanizmalarına sahip yeni ajanların piyasaya
sürülmesiyle, multiple miyelom (MM) hastalarının sonuçlarında belirgin
iyileşmeler gözlenmiştir. Bununla birlikte, klinik çalışmalarda görülen
etkinlik çoğu zaman gerçek yaşam verilerinde görülmez ve bu platformda MM
tedavilerinin etkinliği hakkında yeni verilere ihtiyaç vardır. INSIGHT MM, yeni
tanı veya tekrarlayan / refrakter MM’li yaklaşık 4200 hastayı kaydeden, prospektif,
küresel, girişimsel olmayan, bugüne kadar türünün en büyük çalışması olan gözlemsel
bir çalışmadır. Çalışma, hasta özelliklerine, hastalığın klinik başvuru
şekline, seçilen tedavilere, klinik sonuçlara (yanıt, tedavi süresi, bir
sonraki tedaviye kadar geçen süre, progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım),
güvenliğe, sağlık kaynaklarının tüketimine ve yaşam kalitesi üzerine etkisine
yönelik nodern ve gerçek yaşam verilerini sunmayı amaçlamıştır. Keyifli
okumalar…
Prof. Dr. H. İsmail SARI İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı
