Etiket Arşivi: miyelom

Tüm dünyanın covid-19 ile mücadele ettiği bu dönemde Hematoloji – Onkoloji alanında onay alan ilaçları sizler için derledik. Temmuz ve Ağustos ayının en önemli gelişmeleri miyelom, lenfoma ve MDS tedavisinde gerçekleşti.

FDA, nüks veya refrakter multipl miyelomu olan ve daha öncesinde 1-3 sıra tedavi alan yetişkin hastalar için deksametazon ile kombinasyon halinde carfilzomib (KYPROLIS, Onyx Pharmaceuticals, Inc.) ve daratumumab’ı (DARZALEX, Janssen Biotech, Inc.) onayladı (20 Ağustos 2020)

FDA, bir anti-CD38 monoklonal antikoru, bir proteazom inhibitörü ve bir immünomodülatör ajan dahil olmak üzere daha önce en az 4 tedavi almış, relaps veya refrakter multipl miyelomlu yetişkin hastalar için belantamab mafodotin-blmf’yi (Blenrep, GlaxoSmithKline) onayladı (5 Ağustos 2020).

FDA, gerek düşük dereceli lenfomadan kaynaklanan gerekse otolog kök hücre nakli için uygun olmayan başka türlü tanımlanmamış nükseden veya refrakter diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL) olan yetişkin hastalar için CD19’a yönelik bir sitolitik antikor olan tafasitamab-cxix’e (MONJUVI, MorphoSys US Inc.) hızlandırılmış onay Verdi (31 Temmuz 2020).

FDA, BRAF V600 mutasyon pozitif olan, rezekte edilemeyen (çıkarılamayan) veya metastatik melanomu olan hastalar için kobimetinib ve vemurafenib ile kombinasyon halinde atezolizumab (Tecentriq, Genentech, Inc.) tedavisini onayladı (30 Temmuz 2020).

Food and Drug Administration granted accelerated approval to brexucabtagene autoleucel (TECARTUS, Kite, a Gilead Company), a CD19-directed genetically modified autologous T cell immunotherapy, for the treatment of adult patients with relapsed or refractory mantle cell lymphoma (MCL). More Information.  July 24, 2020

FDA nükseden veya refrakter mantle hücre lenfoması (MHL) olan yetişkin hastaların tedavisi için CD19’a yönelik genetik olarak modifiye edilmiş bir otolog T hücresi immünoterapisi olan brexucabtagene otoleucele (TECARTUS, Kite, bir Gilead Company) hızlandırılmış onay Verdi (24 Temmuz 2020)

Food and Drug Administration approved an oral combination of decitabine and cedazuridine (INQOVI, Astex Pharmaceuticals, Inc.) for adult patients with myelodysplastic syndromes (MDS) including the following:  More Information. July 7, 2020

FDA, miyelodisplastik sendromlu (MDS) yetişkin hastalar için oral desitabin ve sedazuridin kombinasyonunu (INQOVI, Astex Pharmaceuticals, Inc.) onayladı (7 Temmuz 2020).

Sanal olarak takip ettiğimiz ASCO 2020 kongresinden hastalarımıza yeni tedaviler konusunda güzel haberler vermeye devam ediyoruz.
Faz 3 BOSTON çalışması, multipl miyelomlu (MM) hastalarda selinexor, bortezomib ve deksametazon (SVd) kombinasyonu ile bortezomib ve deksametazon (Vd) kombinasyonunu karşılaştırmış haftalık SVd kombinasyonunun haftada iki kez Vd ile karşılaştırıldığında progresyonsuz sağkalımı (PFS) ve toplam yanıt oranlarını (ORR) önemli ölçüde iyileştirdiğini bulmuştur.

Faz 3 BOSTON çalışması, multipl miyelomlu (MM) hastalarda selinexor, bortezomib ve deksametazon (SVd) kombinasyonu ile bortezomib ve deksametazon (Vd) kombinasyonunu karşılaştırmış haftalık SVd kombinasyonunun haftada iki kez Vd ile karşılaştırıldığında progresyonsuz sağkalımı (PFS) ve toplam yanıt oranlarını (ORR) önemli ölçüde iyileştirdiğini bulmuştur.

BOSTON Çalışması’nın (ClinicalTrials.gov Tanımlayıcısı: NCT03110562) ilk sonuçları, ASCO20 Sanal Bilimsel Programı sırasında Yunanistan’daki Atina Üniversitesi’nden Meletios Dimopoulos tarafından sunuldu.

Selinexor, sınıfının ilk oral, selektif bir exportin-1 inhibitörüdür. SVd kombinasyonunun daha önce nüks / refrakter MM hastalarında yapılan faz 1b/2 çalışmasında haftada bir kez SVd’nin iyi tolere edildiği ve anti-MM aktivitesi gösterdiği saptanmıştı.

BOSTON çalışması, daha öncesinden 1-3 anti-MM rejimi alan Nüks/dirençli MM hastalarında haftalık SVd ile haftada iki kez uygulanan Vd kombinasyonunu karşılaştıran faz 3 randomize bir çalışmadır. Birincil sonlanım noktası PFS olan çalışmanın ve ikincil sonlanım noktaları arasında ORR, toplam sağkalım (OS) ve MM’li birçok hastada haftada iki kez Vd rejiminin uzun süreli kullanımını sınırlayan periferik nöropati (PN) ile ilgili klinik sonuçlar bulunmaktadır.

Ortanca yaşları 67 (38-90 yıl) olan toplam 402 hasta çalışmaya alındı (195 hasta SVd ve 207 hasta Vd aldı; % 57.1’i erkekti). Başlangıçtaki hasta ve hastalık özellikleri açısından tedavi kolları arasında

Vd kombinasyonuna S eklenmesi, erken ve kalıcı bir PFS faydası gösterdiği ve SVd kolundaki hastaların Vd kolundaki hastalara kıyasla anlamlı derecede uzamış PFS’ye sahip olduğu (medyan, 13.93’e karşı 9.46 ay; HR, 0.70; P = .0075) görülmüştür. Çalışmayı sunan Dimopoulos, alt grup analizinde “PFS faydasının daha önce lenalidomide maruz kalan hastalarda da görüldüğünü” vurguladı.

Çalışmayı sunan Dimopoulos, “MM birinci basamak tedavisi olarak lenalidomid sıklıkla daratumumab ile birlikte kullanıldığından nüks/dirençli hastalık grubu için   IMiD içermeyen bir seçeneğe sahip olması BOSTON çalışmasının önemli bir bulgusu” dedi.

SVd kolunda Vd koluna kıyasla ORR önemli ölçüde daha yüksek saptandı (% 76.4’e karşı% 62.3, P = .0012). ORR’deki bu fayda, 65 yaş ve üstündeki hastalar ve yüksek riskli sitogenetikler de dahil olmak üzere tüm alt gruplarda gözlemlenmiştir. Ortanca OS Vd ile 25 ay saptandı ve SVd ile henüz ulaşılmadı. Yan etkiler açısından bakıldığında, toplam PN oranı SVd ile Vd’den anlamlı olarak daha düşüktü (% 32.3’e karşı% 47.1; P = .0013).

The most frequent treatment-related AEs (grade ≥3) for SVd vs Vd were thrombocytopenia (39.5% vs 17.2%, respectively), fatigue (13.3% vs 1.0%, respectively), and nausea (7.7% vs 0%, respectively).

Treatment discontinuation was similar in both arms (81% SVd vs 82% Vd). Disease progression was the most common reason for discontinuation (34% in the SVd arm vs 52% in the Vd arm). At 17.4 months follow-up, more deaths had occurred in the Vd arm (30%) than in the SVd arm (24%).

SVD’ye karşı Vd için en sık tedavi ile ilişkili advers olaylar (derece ≥3) trombositopeni (sırasıyla % 39.5’e karşı %17.2), yorgunluk (sırasıyla %13.3’e karşı %1.0) ve bulantı (sırasıyla %7.7’ye karşı %0) idi.

Tedavi kesilmesi her iki kolda da benzerdi (%81 SVd ve %82 Vd). Hastalığın ilerlemesi en sık tedavi bırakma nedeni idi (SVd kolunda %34, Vd kolunda %52). 17.4 aylık takipte Vd kolunda (%30) SVd kolundan (%24) daha fazla ölüm meydana gelmiştir.

Kaynak

1. Dimopoulos MA, Delimpasi S, Simonova M, et al. Weekly selinexor, bortezomib, and dexamethasone (SVd) versus twice weekly bortezomib and dexamethasone (Vd) in patients with multiple myeloma (MM) after one to three prior therapies: Initial results of the phase III BOSTON study. Presented at: ASCO20 Virtual Scientific Program. J Clin Oncol. 2020;38(suppl):abstr 7031.

Sonuç olarak; multipl miyelomlu hastalarda genel olarak bu veriler haftada bir kez [SVd] rejiminin yeni bir tedavi standardı ve en uygun üçlü tedavisi olabileceğini göstermektedir.

Yeni tip corona virus infeksiyonu (covid 19) ile enfekte olan insan sayısı tüm dünyada 6.1 milyon kişiye ulaşırken, ölüm sayısı 370 bin oldu. Hematolojik kanserler olarak bilinen lenfoma, multiple myeloma ve lösemi hastalığına sahip kişilerde mevcut hastalıkların bağışıklık sistemini etkilemesi nedeniyle covid 19 infeksiyonundan etkilenme konusunda ister istemez bir endişe hakim. Bu yazımızda miyelom hastalarının covid 19 pandemisi döneminde bu endişe ile ilgili olarak sık sorduğu soruları özetlemeye çalıştık.

Hastalığımın henüz tedavi gerektiren aşikar miyelom haline gelmediği ve “smoldering miyelom” denilen öncü formu olduğu söylendiği için henüz bir tedavi almıyorum.   Herhangi bir özel önlem almalı mıyım?

“Smoldering” terimi “için için yanan” anlamında kullanılmaktadır. Bu durumda kişide henüz aşikar miyelom gelişmemiştir ve tüm tedavi kriterlerini karşılamadığı için –klinik çalışma kapsamı hariç- rutin pratikte herhangi bir tedavi verilmeden hasta izlenmektedir. Smoldering miyelomlu kişilerin tamamen normal bağışıklığa sahip olup olmadığı veya aktif miyelomda olduğu gibi bozulmuş olup olmadığı bilinmemektedir. Smoldering miyelom hastalarının çoğunun iki uç arasında bir yerde olması muhtemeldir. Bu nedenle, her bireyin sosyal mesafeyi ve iyi hijyen uygulamalarını takip etmesini şiddetle tavsiye ederiz. Şu anda, belirli ek öneri yoktur. Ateş, öksürük, vücut ağrıları, yorgunluk ve nefes darlığı gibi COVID-19 enfeksiyonunun yaygın semptomlarından biri mevcutsa, hemen doktorunuzu aramalısınız.

Smoldering Miyelom için bir klinik araştırma kapsamında ilaç tedavisi alıyor iseniz, tedaviyi sürdürme, geciktirme veya durdurma konusundaki öneriler için doktorunuzla konuşmalısınız.

Beyaz kan hücresi / nötrofil sayım düşük. Mevcut tedaviye ek olarak herhangi bir şey yapmam gerekiyor mu?

Beyaz kan hücresi sayınızı desteklemek için büyüme faktörleri (Neupogen, Neulasta) kullanıp kullanmayacağınızı ve bağışıklık sisteminizi desteklemek için aylık olarak intravenöz immünoglobulin (IVIG,) verilip verilmeyeceğini doktorunuzla görüşmenizi öneririz. Doktorunuz ayrıca beyaz kan hücresi sayınız artıncaya kadar anti-biyotik ve anti-mantar ilaç almanızı da önerebilir.

Normal immünoglobulin / antikor seviyelerim düşük. Mevcut tedaviye ek olarak herhangi bir şey yapmam gerekiyor mu?

Özellikle daha öncesine ait sık infeksiyon öykünüz varsa, bağışıklık sisteminizi desteklemek için aylık olarak intravenöz immünoglobulin (IVIG) kullanmanız konusunda doktorunuzla görüşmenizi öneririz. Doktorunuz ayrıca immünoglobulin / antikor seviyeleri normale dönene kadar yine anti-biyotik ve mantar önleyici ilaç almayı önerebilir.

Enfeksiyonlara karşı korunmak için her ay IVIG alıyorum. Bunun COVID-19 enfeksiyonunu daha da kötüleştirebileceğini duydum. Bu doğru mu?

Şu anda, aylık koruyucu IVIG uygulamasının  COVID-19 enfeksiyonu üzerinde olumlu veya olumsuz herhangi bir etkisi olduğuna dair güvenilir bir kanıt yoktur. IVIG tedavisine acil kriz geçene kadar devam edip etmeyeceğinize karar vermek için miyelom tedavi ekibinizle konuşmalısınız.

COVID-19’u tedavi etmek için klinik çalışmalarda birkaç ilaç olduğunu duydum. Bunlar için bir reçete almalı ve enfeksiyon belirtileri olması durumunda bunları kullanmalı veya kullanmak üzere evde saklamalıyım?

Mevcut bilgilerimiz dahilinde covid-19 tedavisinde birebir etkinliği gösterilmiş bir tedavi yöntemi yoktur. Özellikle, yakın zamanda Lancet Tıp Dergisinde hidroksikolorokin, klorakin ve bunların hastaneye yatırılan Kovid-19 hastaları üzerindeki etkilerini gözlemleyen bir çalışma yayınladı. Yetkililer, ilacın tek başına veya makrolid grubu antibiyotik ile birlikte kullanıldığında, daha yüksek bir ölüm oranı beklendiğini bildirdiler. Adını sıkça duyduğumuz remdesivir isimli ilacı ise ABD Sağlık Bakanlığı’na bağlı Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), sadece acil durumlarda ve ümitsiz koronavirüs hastalarında kullanılmasını onayladı. Bu iki ilacın dışında da çok sayıda ilacın klinik çalışması devam etmektedir ve henüz net bir veri elde edilmemiştir. Şu an için bilinen gerçek ise, bu ilaçlardan herhangi birinin COVID-19 enfeksiyonunu önleyebileceğine veya enfeksiyonu evde tedavi etmek için kullanılabileceğine dair bilimsel bir kanıt olmadığıdır. Bu nedenle miyelom tedavi ekibinize danışmadan bunlardan hiçbirini almamalısınız. Büyük olasılıkla ekibiniz de bu ilaçları almamanızı tavsiye edecekdir.

Ateş durumunda antibiyotik kullanmalı mıyım?

Anti-biyotikler bakteriyel enfeksiyonları tedavi eder; COVID-19 gibi bir virüs üzerinde hiçbir etkisi olmayacaktır. Ek olarak, doktor gözetiminde anti-biyotik almak, anti-biyotik dirençli bakterilerin gelişimini teşvik eder. Bir enfeksiyon ve/veya ateş durumunuz olursa, doktorunuzun rehberliği olmadan kendinizi evde tedavi etmek yerine tıbbi yardım almalısınız.

COVID-19 enfeksiyonu durumunda “Steroid Olmayan Antienflamatuar İlaçlar” (NSAID’ler) almamam gerektiğini duydum. Bu konudaki öneriniz nedir?

Miyelom hastalarında zaten bu ilaçların kullanılması böbrek yetmezliği için artan risk nedeniyle önerilmez. COVID 19 durumundan bağımsız olarak bu ilaçları hekiminiz ile görüşmeden almanızı önermiyoruz.  

Miyelom tedavi planımın bir parçası olarak steroid (prednizolon, deksametazon) alıyorum ve bunları almamam gerektiğini duydum. Bu doğru mu?

Steroid tedavisinin covid 19 hastalarında hastanede yatış süresi ve ölüm riskini artırması, ek enfeksiyon gelişimini kolaylaştırması nedeni ile tedavinizde bazı düzenlemeler yapılabilir. Bununla birlikte, steroidler çoğu miyelom tedavisinin önemli bir parçasıdır, bu nedenle miyelom tedavi ekibinizle devam etmenin riskleri ve yararları hakkında konuşmalısınız.

Zona profilaksisi için asiklovir veya valasiklovir kullanıyorum. Bu COVID-19 enfeksiyonunu önlemeye yardımcı olur mu?

Hayır. Güncel veriler ışığında, asiklovir veya valasiklovir kullanımının COVID-19 üzerinde herhangi bir etkisi olduğuna dair bir kanıt yoktur. Öncelikli olarak sosyal mesafe ve iyi hijyen kurallarına uymalısınız.

Soğuk algınlığı / grip mevsiminde başka ilaç almam gerekir mi?

Multipl miyelom için onaylanmış ilaçların çoğu ek enfeksiyon gelişimini artıran ilaçlardır. Bu nedenle, bu enfeksiyonlara karşı korunmak için profilaktik anti-mikrobiyal ilaç kullanmanız gerekirir. Proteazom inhibitörü (Velcade, Kyprolis, Ninlaro) tedavisi görüyorsanız, zona hastalığını önlemek amacı ile anti-viral ilaç önerilmektedir. Anti-CD38 ajanları (Darzalex, Sarclisa) için, zona hastalığını önlemek ve test yapıldığında Hepatit B virüsüne maruz kalma olasılığınız varsa anti-viral ilaç kullanmanız önerilecektir. Yüksek doz steroidlere uzun süre maruz kalan hastalarda (Pneumocystis jirovecii adlı bir organizmanın neden olduğu bir pnömoniyi önlemek için koruyucu ilaç verilmesi konusunda doktorunuzla görüşmelisiniz. Şu anda COVID-19’a özgü başka ilaç önerilmemektedir.

Geçen yıl otolog kök hücre nakli oldum. Mevcut tedaviye ek olarak herhangi bir şey yapmam gerekiyor mu?

Hayır. Hekiminizin önerisi ile Zona hastalığını önlemek için koruyucu anti-viral ilaç kullanmalısınız. Her ne kadar allojenik nakildeki kadar keskin kurallar olmamakla birikte otolog nakilde de nakil olduğunuz merkezin mevcut aşılama programına uymalısınız. Şu anda COVID-19’a özgü başka ilaç önerilmemektedir.

Hastalığım için kök hücre toplanması ve / veya otolog kök hücre nakli planlandı. COVID-19 salgını bunu etkiler mi?

Transplantasyonda önde gelen tıbbi organizasyonlar [Amerikan Transplantasyon ve Hücresel Terapi Derneği (ASTCT), Avrupa Kemik İliği Nakli Derneği, Mayo Kliniği gibi] uygulanacak algoritmalar ile ilgili önerilerini tavsiyelerini gerek kendi sitelerinde gerekse bilimsel yayınlarda yayınladı. Bu öneriler bazı detaylarda farklı olmakla birlikte, sizi takip eden hekimleriniz bu önerileri kendi tecrübeleri ile harmanlayarak gerekli önerileri yapacaktır.

Bu rehberler ışığındaki önerilerimizi şöyle sıralayabiliriz:

1. Remisyonda iseniz ve kök hücre toplanması ve nakli “konsolidasyon” yani pekiştirme tedavisi için programlanmışsa, acil kriz geçene kadar her ikisini de geciktirme konusunda doktorunuzla görüşmenizi öneririz.

2. Kök hücre mobilizasyonu dediğimiz kemik iliğindeki kök hücrelerin kana geçirilmesi sürecine (kemoterapi ve / veya büyüme faktörleri) daha önce başladıysanız, toplamanın devam edip etmeyeceğini doktorunuzla tartışmalısınız

3. Kök hücreleriniz toplansa bile, nakil işleminin geciktirilmesini ya da geciktirilmemesini tartışmalısınız. Eğer geciktirilme kararı verilirse nakil için doğru fırsatı beklerken doktorunuz ayaktan kemoterapiye geri dönmenizi önerebilir.

4. Doktorunuz nükseden hastalığın tedavisi için otolog kök hücre nakli önerdiyse, devam edip etmemeniz konusunda yinebir görüşme yapmalısınız. Alternatif tedaviler olabilir, ancak doktorunuz otolog nakli en iyi seçenek olarak düşünüyorsa, şu anda devam etmenin risklerini ve faydalarını gecikmeye karşı tartmalısınız.

5. Bu konuları özellikle sizi tedavi eden ve bu nedenle hastalık durumunuzu en iyi bilen tedavi ekibinizle yapmak en uygun davranış olacaktır. 

Prof. Dr. H. İsmail SARI

İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

Kaynaklar

1. Terpos E et al. Management of patients with multiple myeloma in the era of COVID-19 pandemic: a consensus paper from the European Myeloma Network (EMN). Leukemia 2020:1-12.

2. Malard F, Mohty M. Management of patients with multiple myeloma during the COVID-19 pandemic. Lancet Haematol 2020:435-437.

3. Al Saleh AS, Sher T, Gertz MA. Multiple Myeloma in the Time of COVID-19. Acta Haematol 2020:1-7.

4. Per Ljungman et al. The Challenge of COVID-19 and Hematopoietic Cell Transplantation; EBMT Recommendations for Management of Hematopoietic Cell Transplant Recipients, Their Donors, and Patients Undergoing CAR T-cell Therapy. Bone Marrow Transplant 2020:1-6.

Tüm dünyanın covid-19 ile mücadele ettiği bu dönemde Hematoloji – Onkoloji alanında onay alan ilaçları sizler için derledik. Mayıs ayının en önemli gelişmesi cilt altı daratumumab (darzalex faspro) tedavisinin miyelom hastaları için onay alması oldu.

• FDA, nivolumab (OPDIVO, Bristol-Myers Squibb Co.)  ve ipilimumab (YERVOY, Bristol-Myers Squibb Co.) ile birlikte 2 siklus platin-dublet kemoterapi kombinasyonunu epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) veya anaplastik lenfoma kinaz (ALK) genomik tümör aberasyonları olmayan metastatik veya tekrarlayan küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan hastalar için birinci basamak tedavi olarak onayladı (26 Mayıs 2020).
• FDA, anaplastik lenfoma kinaz (ALK) pozitif metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanseri (NSCLC) olan yetişkin hastalar için brigatinib (ALUNBRIG, ARIAD Pharmaceuticals Inc.) tedavisini onayladı. (22 Mayıs 2020).
• FDA, enzalutamid veya abirateron ile tedaviyi takiben progresyon gösteren, zararlı veya şüpheli zararlı germ hattı veya somatik homolog rekombinasyon onarım (HRR) gen mutasyonlu metastatik kastrasyona dirençli prostat kanseri (mCRPC) olan yetişkin hastalar için olaparib (LYNPARZA, AstraZeneca Pharmaceuticals, LP) tedavisini onayladı (19 Mayıs 2020).
• FDA, yüksek PD-L1 ekspresyonuna sahip metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanseri (NSCLC) olan yetişkin hastaların ilk basamak tedavisinde atezolizumab (TECENTRIQ®, Genentech Inc.) tedavisini onayladı (18 Mayıs 2020).
• FDA, imatinib de dahil olmak üzere 3 veya daha fazla kinaz inhibitörü ile önceden tedavi görmüş ileri evre gastrointestinal stromal tümörü (GIST) olan yetişkin hastalar için ripretinib (QINLOCK, Deciphera Pharmaceuticals, LLC.) tedavisini onayladı (15 Mayıs 2020).
• FDA, androjen reseptör yönlü tedavi ve taksan bazlı kemoterapi alan ile tedavi edilen zararlı BRCA mutasyonu (germ hattı ve / veya somatik) ilişkili metastatik kastrasyona dirençli prostat kanserine (mCRPC) sahip hastalar için rucaparib (RUBRACA, Clovis Oncology, Inc.) tedavisi için hızlandırılmış onay verdi. yönlendirilmiş tedavi ve taksan bazlı kemoterapi (15 Mayıs 2020).
• FDA, pomalidomid (POMALYST, Celgene Corporation) endikasyonunu, HIV-negatif yetişkin erişkin hastalarda kaposi sarkomu ve yüksek aktif antiretroviral tedaviye rağmen başarısızlık görülen hastaları da içerecek şekilde genişletmiştir (14 Mayıs 2020).
• FDA, ilk basamak platin tabanlı kemoterapi ile tam ya da parsiyel yanıt elde edilmiş ve kanseri zararlı veya şüpheli zararlı BRCA mutasyonu ve/veya genomik instabilite ile tanımlanmış homolog rekombinasyon eksikliği pozitif durumu ile ilişkili ileri evre epitelyal ovaryen, fallop tüp kanseri veya primer peritoneal kanseri olan yetişkin hastaların ilk basamak tedavisi için olaparib (LYNPARZA®, AstraZeneca Pharmaceuticals, LP)  endikasyonunu bevacizumab kombinasyonunu içine alacak şekilde genişletti (8 Mayıs 2020).
• FDA aşağıdaki endikasyonlar için selpercatinib’e (RETEVMO, Eli Lilly ve Company) hızlandırılmış onay verdi:

• Metastatik RET füzyon pozitif küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olan yetişkin hastalar;

• Sistemik tedavi gerektiren ileri veya metastatik RET-mutant medüller tiroid kanseri (MTC) olan 12 yaş ve üstü erişkin ve pediatrik hastalar;

• Sistemik tedavi gerektiren ve radyoaktif iyot dirençli (radyoaktif iyot uygunsa) ileri veya metastatik RET füzyon pozitif tiroid kanseri olan ve 12 yaşın üzerindeki yetişkin ve çocuk hastalar (8 Mayıs 2020).

• FDA, tümörleri mezenkimal-epitelyal geçişin (MET) ekzon 14 atlamasına yol açan bir mutasyona sahip olan metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olan yetişkin hastalar için capmatinib’e (TABRECTA, Novartis) hızlandırılmış onay verdi (6 Mayıs 2020

• FDA, yeni tanı veya nüks/ dirençli multipl miyelomlu yetişkin hastalar için daratumumab ve hyaluronidaz-fihj’i (DARZALEX FASPRO, Janssen Biotech, Inc.), başka bir deyiş ile subkutan (cilt altı) daratumumabı onaylamıştır (1 Mayıs 2020).

Prof. Dr. H. İsmail SARI

İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

Kaynak

1. fda.gov

Covid-19 görülen ülke ve bölgelerdeki yeni vakalara ilişkin güncel verilerin derlendiği “Worldometer” internet sitesine göre, dünya genelinde virüs nedeniyle 366 bin 415 kişi yaşamını yitirdi, virüs bulaşan 2 milyon 655 955 kişi iyileşti. Dünya genelinde Covid-19 bulaşan kişi sayısı, 5 milyon 909 bin 677’ye ulaştı. Hematolojik kanserli hastalarda da yavaş yavaş bu konudaki veriler olgunlaşmaya başlıyor. Bu yazımızla birlikte covid 19 pandemisinde hematolojik kanserlere yaklaşım konusundaki yazı dizimize başlıyoruz.

• Hastaneye gidiş sıklığınızın azaltılması, damar yolundan verilen ilaçların sıklığının azaltılması veya ağız yolu (oral) ile kullanıma geçilmesi önerileri konusunda doktorunuzla telekonferans yöntemi ile iletişime geçin. Bu konularda sizin için önemli olan riskleri ve dikkat etmeniz gereken durumları en iyi sizi takip eden primer hekiminizin bileceğini aklınızdan çıkarmayın.
• Ellerinizi sabun ve suyla her seferinde en az 20 saniye sık sık yıkayın.
• Sabun ve su hazır bulunmuyorsa, en az% 60 alkol içeren alkol bazlı el dezenfektanı kullanın.
• Burnunuza, gözlerinize ve ağzınıza ellerinizle dokunmaktan kaçının.
• Hastalık semptomları gösteren kişilerle aynı ortamda bulunmamaya özen gösterin.  
• Sosyal mesafeye dikkat edin.
• Sosyal toplantıları sınırlayın; 10 veya daha fazla kişiden oluşan toplantılardan kaçının.
• Hava sirkülasyonunun zayıf olduğu kalabalık alanlarda maske takın.
• Özellikle toplu paylaşım olasılığı yüksek olan ticari havayolu, otöbüs veya yolcu gemisiyle zorunlu olmayan seyahatlerden kaçının.
• Zorunlu olmadıkça salgınların olduğu bölgelere seyahat etmekten kaçının.
• Her zaman olduğu gibi sıvı alımınızı sürdürün ve doktorunuz tarafından aksi söylenmedikçe periyodik olarak egzersiz yapın; bu kan pıhtılaşması riskini azaltır.
• Ateş ve diğer covid 19 semptomları varlığında, hastalığınızın ve tedavinizin mevcut durumuna göre covid 19 dahil olası nedenler ve tedavi yaklaşımı açısından doktorunuzla iletişime geçin.
• Öksürüyorsanız veya hapşırıyorsanız, dirseğinizin dolabına veya eliniz yerine bir koruyucuya öksürerek / hapşırırken mikropların yayılmasını kontrol edin. Koruyucuyu hemen tıbbi atık kurallarına uygun olarak atın.
• Grip aşısı ve hastalığınız için gerekli olan aşıların yapılması konusunda doktorunuzdan öneri alın.

Prof. Dr. H. İsmail SARI

İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

Kaynaklar

1. Seth T, Shankar A, Roy S, Saini D. Hemato- Oncology Care in COVID-19 Pandemic: Crisis within a Crisis. Asian Pac J Cancer Prev 2020;21(5):1173-1175.
2. Weinkove R et al. Managing haematology and oncology patients during the COVID-19 pandemic: interim consensus guidance. Med J Aust 2020 May 13.
3. Percival MM et al. Considerations for Managing Patients With Hematologic Malignancy During the COVID-19 Pandemic: The Seattle Strategy. JCO Oncol Pract 2020 May 5.

Hematoloji Onkoloji grubundaki hastaların tedavisinde kullanılan ilaçlara ait Ağustos – Eylül – Ekim 2019 FDA onayları sitemizde yayınlandı. Son üç ayın en önemli gelişmeleri, hematoloji alanında multipl miyelom ve primer miyelofibroz tedavisinde yaşandı.

FDA, daha öncesinde üç veya daha fazla kemoterapi rejimi almış, HRD pozitif, ileri over, fallop tüpü veya primer peritoneal kanser hastaları için niraparib (ZEJULA, Tesaro, Inc.) tedavisini onayladı (23 Ekim 2019)

FDA, daratumumab (DARZALEX, Janssen) tedavisini yeni tanı almış otolog kök hücre nakli (ASCT) için uygun olan multipl miyelomlu erişkin hastalar için bortezomib, talidomid ve deksametazon ile kombinasyon halinde onaylamıştır (26 Eylül 2019)

FDA, 2018’de metastatik olmayan kastrasyon dirençli prostat kanseri olan hastalar için ilk olarak onaylanan apalutamid (ERLEADA, Janssen Biotech, Inc) tedavisini metastatik kastrasyon duyarlı prostat kanserli hastalar için onayladı (17 Eylül 2019)

FDA, MSI-H ve dMMR olmayan, önceki sistemik tedaviden sonra progresyon gösteren ve cerrahi tedavi veya radyoterapi adayı olmayan ileri endometriyal kanser için lenvatinib tedavisi ile kombine şekilde pembrolizumab (KEYTRUDA, Merck) tedavisini onayladı (17 Eylül 2019)

FDA, fedratinib (INREBIC, Impact Biomedicines, Inc.) tedavisini orta-2 veya yüksek riskli olan primer veya sekonder (post-polisitemik veya post-trombositemik) miyelofibrozis (MF) hastaları için onayladı (16 Ağustos 2019).

FDA, entrectinib (ROZLYTREK, Genentech Inc.) tedavisine erişikin ve 12 yaş üzeri pediatrik hasta grubunda, bilinen kazanılmış dirençli bir mutasyonu olmaksızın nötrofilik tirozin reseptör kinaz gene füzyonu olan, metastatik veya cerrahi rezeksiyonu ciddi morbiditeye neden olabilecek ve tedavi sonrası progresyon gösteren veya standart tedavilere tatmin edici yanıt vermeyen solid tümörlü hastalar için hızlandırılmış onay vermiştir 15 Ağustos 2019).

FDA, pexidartinib tedavisini tenosnovyal dev hücreli tümör için onayladı (2 Ağutos 2019).

Kaynak: https://www.fda.gov

Miyelom nedir?

Multipl miyelom, kemik iliğinde yapılan plazma hücreleri adı verilen hücrelerde ortaya çıkan bir kanser türüdür. Plazma hücreleri, bağışıklık sisteminde önemli bir rol oynar ve yabancı mikroplarla savaşmak için gerekli antikorları üretir.  Plazma hücreleri anormalleşerek kanser hücresi haline geldiklerinde ve kontrol dışına çıktıklarında, bu hastalığa multipl miyelom adı verilir (Resim 1).

Miyelom hastalığı bulunan hastalarımız ve yakınlarının en sık sorduğu sorulardan bir tanesi hastalığın kaçıncı evresinde oldukları ve bu hastalıkta evreleme işleminin nasıl yapıldığı konusudur.

Bugün için miyelom hastalığında bilinen 3 evreleme sistemi vardır. Bunlar

1. Durie-Salmon Evreleme Sistemi
2. Uluslararası Evreleme Sistemi (International Staging System=ISS)
3. Revize edilmiş Uluslararası Evreleme Sistemi (Revised International Staging System=R-ISS)

DURIE – SALMON EVRELEME SİSTEMİ

Kan değerimizi gösteren “hemoglobin düzeyi”, hastalığın kemiklere verdiği hasar nedeniyle yükselen “kalsiyum seviyesi”, miyelom hücrelerinin ürettiği “anormal proteinlerin kandaki ve idrardaki miktarı”, kemik lezyonlarının ve kemik erimesinin olup olmaması ve böbrek fonksiyonlarının bir göstergesi olan “kreatinin düzeyi” evreleme için gereklidir.

Evre 1

Aşağıda sayılan tüm kriterlerin hastada olması gerekir:

• Kan düzeyini gösteren hemoglobin seviyesi 10.5 g/dL’nin üstündedir.
• Kemik hasarına bağlı olarak yükselen kandaki kalsiyum düzeyi normal sınırlar içerisindedir.
• Kemik filmlerinde tek bir kemik hasarı görülür veya hiç görülmez.
• Miyelom hücrelerinin ürettiği anormal proteinler olan immungolulin G (IgG immungolulin A (IgA) antikorlarının kandaki immungolulin G (IgG) için 5 g/dL ve immungolulin A (IgA) için 3 g/dL’nin altındadır.
• Bence-Jones proteini olarak adlandırılan idrarda saptanan anormal proteinlerin idrardan 24 saatlik atılımının 4 g/dL’nin altındadır.

Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü düşüktür”

Evre 2

Evre 1 ve 3’e uymayan kriterler Evre 2 olarak evrelendirilir.

Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü orta derecededir”

Evre 3

Aşağıda sayılan kriterlerden en az bir tanesinin hastada olması gerekir:

• Kan düzeyini gösteren hemoglobin seviyesi 8.5 g/dL veya altındadır.
• Kandaki kalsiyum düzeyi 12 mg/dL’nin üzerindedir.
• Kemik filmlerinde üç veya daha fazla alanda kemik hasarı saptanır.
• Miyelom hücrelerinin ürettiği anormal proteinler olan immungolulin G (IgG immungolulin A (IgA) antikorlarının kandaki immungolulin G (IgG) için 7 g/dL ve immungolulin A (IgA) için 5 g/dL’nin üstündedir.
• Bence-Jones proteini olarak adlandırılan idrarda saptanan anormal proteinlerin idrardan 24 saatlik atılımının 12 g/dL’nin üstündedir.

Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü yüksektir”

Böbrek fonksiyonlarını gösteren kan kreatinin düzeyi 2 mg/dL’nin altında ise evrenin yanına A harfi, 2 mg/dL’nin üstünde ise evrenin yanına B harfi eklenir.

Durie – Salmon Evreleme sistemine bir örnek verelim:

Soru

73 yaşında erkek hastaya tetkikler neticesinde multipl miyelom tanısı konulmuş. Miyelom hücrerinin ürettiği anormal IgG yapısındaki antikorların miktarı 4.3 g/dL, Hb düzeyi 10.8 g/dL, kan kalsiyum düzeyi 9.2 mg/dL, idrardaki bence – jones protein miktarı 24 saatte 3.4 g/dL saptanmış ve kemik grafilerinde herhangi bir kemik hasarı bulunmamıştır. Kreatinin düzeyi 1.6 mg/dL olan hastanın evresi kaçtır.

Yanıt

Evre 1’e ait tüm kriterlerin olması ve kreatinin düzeyinin 2 mg/dL altında olması nedeni ile bu hastanın evresi Evre 1’dir.

Öte yandan Durie – Salmon evreleme sisteminin artık kullanılmadığını, şu an için uluslararası evreleme sistemi ve bunun revize edilmiş halinin daha çok kullanıldığını da belirtmemiz gerekir.

ULUSLARARASI EVRELEME SİSTEMİ

Uluslarası evreleme sistemindeki evrelemede hastalığın tümör yükünü gösteren iki biyokimyasal parametreden yararlanılır. Bunlar beta-2 mikroglobulin ve albumindir.

Evre 1

• Beta-2 mikroglobulin 3.5 mg/dL’nin altındadır.
• Albumin düzeyi 3.5 g/dL’nin üstündedir.

Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü düşüktür”

Evre 2

Evre 1 ve 3’e uymayan değerler Evre 2 olarak evrelendirilir.

Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü orta derecededir”

Evre 3

• Beta-2 mikroglobulin 5.5 mg/dL’nin üstündedir.

Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü yüksektir”

REVİZE EDİLMİŞ ULUSLARARASI EVRELEME SİSTEMİ

Bu evreleme sisteminde uluslararası evreleme sistemine ek olarak hastalığın genetik risk faktörleri ve kandaki tümör yükünü gösteren diğer bir gösterge olan LDH düzeyi ilave edilmiştir.

Evre 1

• Beta-2 mikroglobulin 3.5 mg/dL’nin altındadır.
• Albumin düzeyi 3.5 g/dL’nin üstündedir.
• Serum LDH düzeyi laboratuvarın normal değerleri arasındadır.
• Ya yüksek risk olarak tarif edilen genetik bozukluklar dışında genetik bozukluklar mevcuttur ya da hiç genetik bozukluk saptanmamıştır.

Evre 2

Evre 1 ve 3’e uymayan kriterler Evre 2 olarak evrelendirilir.

Evre 3

• Beta-2 mikroglobulin 5.5 mg/dL’nin üstündedir.
• Serum LDH düzeyi normalden yüksektir.
• Yüksek risk olarak tarif edilen genetik bozukluklar mevcuttur.

Hastalığın evresinin tedaviye başlama ve hangi tedavinin seçileceği konusunda bir etkisi var mıdır?

Multipl miyelom daha önceki yazılarımızda da belirttiğimiz gibi yavaş seyirli ve sinsi bir hastalıktır. Hastalığın henüz multipl miyelom haline gelmemiş hali MGUS (İngilizce “Monoklonal Gammapati of Unknown Significance” isminin baş harflerinin kısaltılmış hali) olarak bilinen ve Türkçeye “Anlamı Bilinmeyen Monoklonal Gammapati” olarak çevrilen durumdur. Bu aşamada plazma hücreleri normal halinden kanserli hücre aşamasına dönmüş ama hem kemik iliğindeki oranı %10’un altında hem de ürettikleri proteinler miyelomun etkilerini oluşturacak kadar fazla değildir. Bu durum genellikle ilerleyicidir ve hastalar miyelom formuna dönüşür.

Miyelom hastalığına dönüştükten sonraki ilk hali smoldering miyelom (smoldering İngilizcede “için için yanan” demektir) yani henüz multipl miyeloma ait semptomların görülmediği (asemptomatik) formudur. Bu aşamada miyelom hücrelerinin kemik iliğindeki oranı 10 – 59 arasında değişmektedir. Bu hücrelerin ürettiği anormal proteinler kanda 3 g/dL’nin üstündedir. İdrarda 24 saatlik anormal protein miktarı 500 mg/dL’nin üstündedir. Fakat görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir kemik hasarı yoktur ve miyeloma ait organ hasarını gösterecek laboratuvar değerleri tedavi gerektirecek aşamaya gelmemiştir.

Son aşama semptomatik multipl miyelom dediğimiz aşamadır. Kemik iliğinde miyelom hücresi oranı %10’un üzerinde veya kemik iliği dışında biyopsi ile tanı konmuş “Plazmositom” adını verdiğimiz miyelom hücrelerinin oluşturduğu bir tümöral kitle mevcuttur. Bunlara ilaveten aşağıda belirtilen kriterlerden bir tanesinin olması hastalığın semptomatik miyelom olduğunu ve tedavi edilmesi gerektiğini gösterir. Bu kriterler:

• Kemik hasarının laboratuvar göstergesi olan kan kalsiyum seviyesinin 11 g/dL üzerinde olması
• Böbrek fonksiyonlarını gösteren kreatinin seviyesinin 2 mg/dL üzerinde olması
• Kan değerimizi gösteren hemoglobin seviyesinin 10 g/dL atında olması
• Görüntüleme yöntemlerinde bir veya daha fazla kemik hasarının gösterilmesi
• Miyelom hücre oranının kemik iliğinde %60 veya üzerinde olması
• Anormal proteinlerin “hafif zincir kısmı” olarak tarif edilen kappa ve lammbda protein oranının 100 ve üzerinde olması
• MR görüntülemesinde 5 mm’den büyük 2 veya daha fazla kemik hasarının gösterilmesidir.

Hastada, sayılan bu kriterler var ise tedavi geciktirilmeden başlanmalıdır. Bu kriterler incelendiğinde hastalık evresinin kriterler içinde yer almadığı görülebilir. Bununla birlikte Durie – Salmon evrelemesinin 3. Aşamasında bulunan hastaların büyük çoğunluğunun da tedavi edilme kriterlerini karşıladığı görülecektir.

Hastalık evresinin seçilecek tedavi üzerine birebir etkisi olmadığı düşünülebilir. Fakat özellikle revize edilmiş uluslararası evreleme sistemine eklenen genetik bozuklukların niteliği ve hastalığın tümör yükü hem tedaviyi hem de hastalığın gidişatını doğrudan etkilemektedir.

Prof. Dr. H. İsmail Sarı

İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

Kaynaklar

1. Brigle K, Rogers B. Pathobiology and Diagnosis of Multiple Myeloma. Semin Oncol Nurs 2017;33(3):225-236.
2. Krishnan A. How to Think About Risk in Myeloma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2016;16 Suppl:S135-8.
3. Rajkumar SV. Updated Diagnostic Criteria and Staging System for Multiple Myeloma. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2016;35:e418-23.

Beyaz küre nedir?

İngilizce “White Blood Cell” (Beyaz kan hücresi) ya da kısaltılmış hali ile “WBC” diye yazılan, tıp dilinde “lökosit” olarak tarif edilen ve halk dilinde ise “akyuvar” ya da “beyaz küre” olarak isimlendirilen hücreler vücudu çeşitli mikroplardan ve zararlı toksinlerden koruyan vücuttaki savunma sistemimizin savaşçı hücreleridir. Beyaz kürelerin en yüksek sayıdan en düşük sayıya göre sıralayacak olursak 5 alt tipi bulunmaktadır. Bunlar 1) Nötrofil 2) Lenfosit 3) Monosit 4) Eozinofil 5) Bazofil’dir (Resim 1).

Beyaz küre ne işe yarar?

Bağışıklık sistemimizin hücreleri olan beyaz küreler virüs, bakteri ya da diğer zararlı toksinlere karşı sürekli savaş halindedir ve bu şekilde sağlığımızı tehdit eden yabancı istilalara karşı bizi korurlar (Resim 2).

Beyaz küre değerleri (sayısı) kaç olmalıdır?

Refereans aralıkları laboratuvarlara göre değişmekle birlikte bir milimetreküp kanda yaklaşık 4 bin – 10 bin arasında olmalıdır.

Beyaz küre yüksekliği neden olur?

Sağlıklı bir insanın 1 mm³ kanında 4 bin ile 10 bin arasında lökosit bulunur.  Tam kan sayımı tetkiki yapılan bir yetişkinde laboratuvar kâğıdında gösterilen “WBC değerinin mm³’de 10 binden yüksek olması” vücutta beyaz kürelerin yüksek olduğuna işarettir, tıp dilinde “lökositoz” olarak adlandırılır.

Lökositoz nedenleri lökosit dediğimiz hücrelerin alt tipleri olan hücrelerin (nötrofil, eozinofil, bazofil, monosit, lenfosit) yüksekliğine göre değişir. Bununla birlikte ilk akla gelen nedenleri şöyle sıralayabiliriz:

• İnfeksiyonlar: Her türlü virüs, bakteri, mantar ve parazit infeksiyonları beyaz küre yüksekliğine neden olabilir. Buradaki önemli husus, beyaz küre yüksekliğinin infeksiyona bağlı olduğunu düşünmek için mutlaka bir infeksiyon nedenli iltihap kaynağı (boğaz infeksiyonu, akciğer infeksiyonu, idrar yolu infeksiyonu, yumuşak doku infeksiyonu gibi) olmalıdır. İnfeksiyon kaynağı olmadan görülen beyaz küre yüksekliğinde gereksiz antibiyotik kullanılması hem antibiyotik direnci gelişmesine hem de hastanın tanısının gecikmesine neden olur.

• İnfeksiyon dışı iltihap (inflamasyon) yapan durumlar: Romatizmal hastalıklar, organ kanserleri, iltihabi bağırsak hastalıkları, infeksiyon dışı deri iltihapları (dermatit)

• Dalağın herhangi bir neden sonucu ameliyatla alınması (splenektomi): Aslında her türlü ameliyat sonrası beyaz küre yüksekliği görülebilir. Dalak ameliyatı sonrası bu daha belirgin olarak gözükür ve daha uzun sürebilir.

• Lösemi: Akut (hızlı seyirli) ve kronik (yavaş seyirli) lösemiler (Resim 3).

• Lösemi dışı kemik iliğinin aşırı üretimi ile giden hastalıklar: Bu hastalıklar tıp dilinde “myeloproliferatif hastalıklar” olarak bilinirler.

• Kalp krizi

• Anksiyete ve stres durumları

• İlaçlar: İster tek doz kullanılsın, ister sürekli olarak kullanılsın çoğu ilaç beyaz küreleri yükseltebilir. Beyaz küre yüksekliği nedeni ile hekime başvurduğunuzda mutlaka kullandığınız ilaçları belirtin.

• “Hemoliz” olarak bilinen kan parçalanması hastalıkları:

• Hormon bozuklukları

• Alerjik hastalıklar

Yukarıda açıklandığı gibi beyaz küre yüksekliğinin infeksiyon dışında birçok nedeni bulunmaktadır. Tam kan sayımında beyaz küre yüksekliği olan bir hasta paniğe kapılmadan ilgili hekime başvurmalı ve bu laboratuvar bulgusunun nedenleri açısından araştırılmalıdır.

Beyaz küre düşüklüğü neden olur?

Hastaların çoğunun tam kan sayımı tetkikinde gördüğü WBC değeri düşüklüğü, beyaz küre düşüklüğüne işaret eder ve tıp dilinde bu duruma lökopeni adı verilir. Şu durum ve hastalıklarda lökopeni oluşabilmektedir:

•         Nezle, grip dahil virüslerin yol açtığı hastalıklar

•         Doğuştan kemik iliği yapımının bozuk olduğu hastalıklar

•         Kemik iliğini işgal eden kanserler

•         Tıp dilinde “otoimmün” olarak ifade ettiğimiz, vücudun bağışıklık sisteminin bu hücreleri ve kemik iliğini harap ettiği durumlar

•         Şiddetli ve bakterilerin yol açtığı infeksiyonlar

•         İlaçlar (Hemen her ilaç beyaz küreleri düşürebilir).

•         Vücutta “infeksiyon dışı iltihap” yapan durumlar

•         Kemik iliği yetmezlikleri (Aplastik anemi, myelodisplastik sendrom)

•         Kemoterapiler

•         AIDS hastalığına yol açan HIV virüsü

•         İleri derecede dalak büyüklüğü

•         Lösemiler

•         Romatizmal hastalıklar (Lupus, Romatoid artrit gibi)

•         Beslenme bozuklukları

•         Vitamin eksiklikleri

•         Radyasyon tedavisi

•         Verem (Tüberküloz)

Tam kan sayımında WBC değeri düşük olan bir hastanın öncelikle panik yapmaması, bu laboratuvar değerinin lösemi dışında birçok hastalığın bulgusu olabileceğini bilmesi ve ilgili hekim ya da hekimlerle işbirliği yaparak tüm bu hastalıklar açısından değerlendirilmesi gerekmektedir.

Beyaz küre yüksekliği ve düşüklüğü lösemi belirtisi mi?

Lösemilerde beyaz küre yüksekliği veya tam tersine düşüklüğü izlenebilir. Fakat beyaz küre yüksekliği veya düşüklüğü tesbit edilen hastalarda tek neden lösemi değildir. Lösemi dışında da daha önce belirttiğimiz birçok hastalık beyaz kürelerde düşüklüğe veya yüksekliğe neden olabilir. Hemen hemen tüm lösemi çeşitlerinde sadece beyaz küre düşüklüğü veya yüksekliği tek laboratuvar bulgusu değildir. Çoğu lösemi de bunlara ilaveten pıhtılaşma hücrelerinin sayısında ve hemoglobin dediğimiz kan miktarında da birlikte düşüklük veya yükseklik görülebilir.

Beyaz küre normal, düşük veya yüksek iken CRP değerinin yüksek olması ne anlama gelir?

CRP karaciğer tarafından üretilen ve inflamasyon dediğimiz yangı veya iltihap durumunda yüksekliği tesbit edilen bir proteindir. Her türlü infeksiyon durumunda, romatizmal hastalıklarda, kronik bağırsak hastalıklarında, kalp krizinde ve kanserlerde yükselebilir. Özellikle beyaz küre yüksekliği ile birlikte yüksek bulunması öncelikle infeksiyon durumunu akla getirir.

Beyaz küre ve lenfosit yüksekliği hangi durumlarda görülür?

Beyaz küre ve lenfosit yüksekliği daha çok virüslere bağlı oluşan infeksiyonlarda meydana gelir. Bu nedenle üst solunum yolu infeksiyonu olarak tarif edilen her türlü nezle ve grip durumunda bu değişiklikler izlenebilir. Bunların dışında bazı romatimal hastalıklarda, dalağın ameliyatla çıkarılması durumunda, ilaçlar bağlı ve bazı lösemi tiplerinde yükseklik görülebilir.

Beyaz küre ve trombosit düşüklüğü hangi durumlarda görülür?

Beyaz küre ve trombosit düşüklüğünün en sık nedenlerinden bir tanesi üst solunum yolu infeksiyonu olarak tarif edilen nezle ve grip durumudur. Bunların dışında çoğu virüslere bağlı infeksiyonlar bu düşüklüğe neden olabilir. Beyaz küre ve trombosit düşüklüğüne hemoglobin dediğimiz kan miktarının düşüklüğü eşlik ediyorsa neden daha önemli olabilir. Olası tüm kemik iliği tembellikleri, lösemiler ve diğer kan hastalıkları açısından araştırılması gerekir.

Beyaz küre ve trombosit yüksekliği hangi durumlarda görülür?

Beyaz küre ve trombosit yüksekliğinin en sık nedeni vücutta oluşan bir infeksiyon ve iltihap durumudur. Özellikle bakteri adını verdiğimiz mikroorganizmalarla oluşan infeksiyonlar (zatüre, idrar yolu infeksiyonu gibi) hem beyaz küreleri hem de trombosit dediğimiz pıhtılaşma hücreleri artırabilir. Bunların dışında kronik lösemilerden kronik myeloid lösemide, lösemi dışı kemik iliğin aşırı çoğalması ile karakterize myeloproliferatif hastalıklarda, bazı romatizmal hastalıklarda, hemoliz adını verdiğimiz kan parçalanması ile giden durumlarda, dalağın ameliyatla alınması durumunda, bazı cerrahi operasyonlar sonrasında, bazı alerjik hastalıklarda bu durum görülebilir. 

Beyaz küre yüksekliği belirtileri nelerdir?

Yine belirtmek gerekir ki beyaz küre düşüklüğü bir hastalık değil laboratuvar bulgusudur. Beyaz küre yüksekliğinde izlenecek yol aynı beyaz küre düşüklüğünde olduğu gibi beyaz küre yüksekliğine neden olan hastalıkları gözden geçirmektir. Yazının başında belirttiğimiz gibi infeksiyonlar, infeksiyon dışı iltihap yapan durumlar, dalağın herhangi bir neden sonucu ameliyatla alınması, lösemiler, lösemi dışı kemik iliğinin aşırı üretimi ile giden hastalıklar, kalp krizi, anksiyete ve stres durumları, ilaçlar, hemoliz olarak bilinen kan parçalanması hastalıkları, hormon bozuklukları, alerjik hastalıklar beyaz küre yüksekliğine neden olabilir.

Bütün bu nedenler arasında beyaz küre yüksekliğinin de en sık belirtisi infeksiyon bulguları olarak sayabileceğimiz ateş, üşüme – titreme, öksürük, boğaz ağrısı, geni akıntısı, balgam, idrar yaparken yanma, ishal, karın ağrısıdır. sık infeksiyona yakalanma olarak söylenebilir. Cilt ve yumuşak dokudaki iltihap belirtileri açısından dikkatli olmak gerekebilir. kilo kaybı, gece terlemesi, vücut ve kemik ağrıları, eklem ağrıları, beyaz küreler ile birlikte pıhtılaşma hücrelerinin ve alyuvarların düşmesine neden olan hastalıklarda halsizlik, yorgunluk, vücutta morarma ve kanama izlenebilir.

Beyaz küre düşüklüğü belirtileri nelerdir?

Öncelikle belirtmek gerekir ki beyaz küre düşüklüğü bir hastalık değil laboratuvar bulgusudur. Beyaz küre düşüklüğünde izlenecek yol beyaz küre düşüklüğüne neden olan hastalıkları gözden geçirmektir. Daha önce belirttiğimiz gibi nezle, grip dahil virüslerin yol açtığı hastalıklar, doğuştan kemik iliği yapımının bozuk olduğu hastalıklar, kemik iliğini işgal eden kanserler, tıp dilinde “otoimmün” olarak ifade ettiğimiz, vücudun bağışıklık sisteminin bu hücreleri ve kemik iliğini harap ettiği durumlar, şiddetli ve bakterilerin yol açtığı infeksiyonlar, ilaçlar, vücutta “infeksiyon dışı iltihap” yapan durumlar, kemik iliği yetmezlikleri (Aplastik anemi, myelodisplastik sendrom), kemoterapiler, AIDS hastalığına yol açan HIV virüsü, ileri derecede dalak büyüklüğü, lösemiler, romatizmal hastalıklar (Lupus, Romatoid artrit gibi), beslenme bozuklukları, vitamin eksiklikleri, radyasyon tedavisi ve verem (Tüberküloz) beyaz küre düşüklüğüne neden olur.

Bütün bu nedenler arasında beyaz küre düşüklüğünün en sık belirtisi sık infeksiyona yakalanma olarak söylenebilir. Bunun dışında altta yatan nedene bağlı olarak ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, vücut ve kemik ağrıları, eklem ağrıları, beyaz küreler ile birlikte pıhtılaşma hücrelerinin ve alyuvarların düşmesine neden olan hastalıklarda halsizlik, yorgunluk, vücutta morarma ve kanama izlenebilir.

Beyaz küre değeri nasıl yükseltilir? Beyaz küre düşüklüğü tedavisi nedir? Beyaz küre düşüklüğüne ne iyi gelir?

Beyaz küre nasıl yükseltilir sorusuna yanıt verebilmek için öncelikle beyaz küre düşüklüğüne hangi durum veya hastalığın yol açtığını saptamak gerekir. Nezle, grip dahil virüslerin yol açtığı hastalıklarda hastalık iyileştikten sonra beyaz küre sayısı kendiliğinden normale gelir. Doğuştan kemik iliği yapımının bozuk olduğu hastalıklarda kök hücreleri uyarıcı ilaç tedavisi veya kök hücre nakli tedavi seçenekleri arasında yer alır. Kemik iliğini işgal eden organ kanserleri veya lösemilerde o hastalığa yönelik kemoterapi, hedef tedaviler, akılllı ilaçlar veya immünoterapi kullanılabilir. Tıp dilinde “otoimmün” olarak ifade ettiğimiz, vücudun bağışıklık sisteminin bu hücreleri ve kemik iliğini harap ettiği ve sayısını azalttığı otoimmün hastalıklarda bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kullanılır. Bakterilerin yol açtığı infeksiyonlarda uygun antibiyotik kullanımı ile infeksiyonun düzeltilmesi değerleri normale getirir. İlaca bağlı beyaz küre düşüklüğünde bu duruma neden olan ilacın geçici ya da kalıcı olarak kesilmesi değerlerin normale gelmesini sağlar. Kemik iliği yetmezliklerinde bağışıklık sistemini baskılayıcı ve kemik iliğini uyaran ilaçların kullanımı ve kök hücre nakli sayılabilecek tedavi seçenekleridir. Dalak büyümesine bağlı beyaz kürelerin dalak içinde göllenmesine bağlı düşmesi bazen dalağın alınması ile düzelebilir. İnternette çok sayıda beyaz küreyi yükseltecek bitkisel tedaviler yazılı olmakla birlikte bilimsel olarak kanıtlanmış bir yiyecek, gıda takviyesi veya beslenme yöntemi bulunmamaktadır.

Beyaz küre yüksekliği nasıl düşürülür? Beyaz küre yüksekliği tedavisi nedir? Beyaz küre yüksekliğine ne iyi gelir?

Aynı beyaz küre düşüklüğü nasıl yükseltilir sorusunda olduğu gibi, beyaz küre yüksekkliğinin nasıl düşürüleceği sorusuna yanıt verebilmek için beyaz küre yüksekliğine hangi durum veya hastalığın yol açtığını saptamak gerekir. Eğer beyaz küre yüksekliğinin sebebi bir iltihap yani vücuttaki herhangi bir yerde oluşan infeksiyon (zatüre, idrar yolu infeksiyonu gibi) ise uygun antibiyotik tedavisi ile düşürülebilir. İlaçlara bağlı bir yükseklik ise çoğunlukla ilacın kesilmesine bağlı normale gelecektir. Sigaraya bağlı olduğu düşünülürse sigaranın bırakılmasından yaklaşık 6 ay – 2 sene içinde değerler normale gelir. Romatizmal bir hastalığa bağlı ise uygun romatizmalar ilaçlar ile romatizma kontrol altına alınırsa beyaz küreler de normal değerlerine gelir. Eğer beyaz küre yüksekliğinin nedeni hematolojik bir hastalık veya kanser ise (lösemi, lenfoma, miyeloma, myeloproliferatif hastalıklar) bu hastalıklara özel kemoterapi yada akıllı ilaçlarla hastalık kontrol altına alınarak beyaz küreler normale getirilebilir. Anksiyete ve stres durumuna bağlı beyaz küre yüksekliğinde mümkün olduğu kadar stresten uzaklaşılmalı ve uygun tedaviler psikiyatristler tarafından başlanmalıdır. Kalp krizi durumunda kriz tedavi edilip iyileştikten sonra beyaz küreler belirli bir zaman dilimi içinde normale döner. İnternette çok sayıda beyaz küreyi düşürecek bitkisel tedaviler yazılı olmakla birlikte bilimsel olarak kanıtlanmış bir yiyecek, gıda takviyesi veya beslenme yöntemi bulunmamaktadır.

Beyaz küre iğnesi nedir?

Beyaz küre iğnesi kemik iliğindeki kök hücrelerin çoğalmasını ve olgunlaşarak kemik iliğinden kana geçişini artıran bir tedavidir. Tıbbi ismi “Granulosit Koloni Stimule Edici Faktör” (G-CSF) olarak bilinir. Beyaz küreleri geçici olarak yükseltmeyi sağlar. Kanser hastalarında kemoterapi sonrası düşen beyaz kürelerin hızlıca yükseltilmesinde kullanılabileceği gibi, kök hücre verecek kişilerde kök hücrelerin kemik iliğinden kana geçişini sağlayarak rahatlıkla kandan kök hücre toplanabilmesi için de kullanılır. Bu nedenle “Kök Hücre Aşısı” olarak da bilinir.

Beyaz küre – kanser bağlantısı var mıdır?

Beyaz küre düşüklüğü ve yüksekliği ile kanser oluşumu arasında direkt bir bağlantı veya ilişki bulunmamaktadır. Fakat hematolojik kanserler dediğimiz lösemi, lenfoma ve miyelom hastalığında ve bazı organ kanserlerinde beyaz küre düşüklüğü veye yüksekliği görülebilir.

Beyaz küre değerleri yaşa göre değişir mi? Yenidoğanda beyaz küre sayısı nasıldır?

Beyaz küre değerleri yaşa göre değişir. Özellikle hayatın ilk yıllarında normale göre biraz yükselmekle birlikte 18 yaşından sonra genellikle bir mm³ kanda 4 bin-10 bin arasında seyreder. Doğumdan sonra ilk haftalarda yenidoğan bebeklerde beyaz küre sayısı ve beyaz küre alt tip hücresi olan lenfosit sayısı yüksektir. Beş – altı yaşlarında beyaz küre sayısı normale dönerken lenfosit oranı düşer ve nötrofil dediğimiz hücreler en fazla sayıda olur.

Beyaz küre yüksekliği veya düşüklüğü hamilelikte farklılık gösterir mi?

Gebelikte beyaz küre sayısı genelde normal olmakla birlikte herhangi bir infeksiyon olmadan yüksek de bulunabilir. Genelde bir mm³ kanda 13.000 – 15.000 civarında seyredebilir. Bu durumda mutlaka bu duruma herhangi bir infeksiyonun eşlik edip etmediği beyaz kürelerdeki bu artışın herhangi bir kan hastalığına bağlı olup olmadığı incelenmelidir. Doğum sırası ve sonrasında bu artış daha fazla olabilir. Doğumdan sonraki ilk 2 hafta içinde genellikle normale döner.

Referanslar

1. Martin S. Blumenreich. The White Blood Cell and Differential Count. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.

Prof. Dr. H. İsmail SARI

İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

Hematoloji Onkoloji grubundaki hastaların tedavisinde kullanılan ilaçlara ait Mayıs – Haziran – Temmuz 2019 FDA onayları sitemizde yayınlandı. Son üç ayın en önemli gelişmeleri, hematoloji alanında multiple myelom, lenfoma, kronik lenfositik lösemi ve akut lösemi tedavisinde yaşandı.

• FDA, ileri özofageal skuamöz hücre kanseri için pembrolizumab tedavisini onayladı (30 Temmuz 2019).
• FDA, metastatik olmayan kastrasyon dirençli prostat kanseri için darolutamid (NUBEQA, Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc.) tedavisini onayladı (30 Temmuz 2019).
• FDA, relaps refrakter multipl miyelomlu (RRMM) yetişkin hastaların tedavisi için, en az dört tedavi almış ve hastalığı en az iki proteazom inhibitörü, en az iki immünomodülatör ajan ve bir anti-CD38 monoklonal antikoru dahil olmak üzere diğer birkaç tedavi formuna dirençli olan yetişkin hastaların tedavisinde ağızdan alınan selinexor tabletlere hızlandırılmış onay vermiştir (3 Temmuz 2019).
• FDA, otolog kök hücre nakli için uygun olmayan yeni tanı multipl miyelom hastaları için daratumumab (DARZALEX, Janssen Biotech, Inc.) tedavisini lenalidomid ve deksametazon ile kombinasyon tedavisi şeklinde onayladı (27 Haziran 2019).
• FDA, daha öncesinde en az bir sıra tedavi almış ve platin tedavisi sırasında veya sonrasında progresyon olan metastatik küçük hücreli akciğer kanserinde pembrolizumab (KEYTRUDA, Merck) tedavisine hızlandırılmış onay verdi (17 Haziran 2019).
• FDA, pembrolizumab (KEYTRUDA, Merck) tedavisini metastatik ya da rezekte edilemeyen, tekrarlayan baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomalı (HNSCC) hastaların birinci basamak tedavisi için onayladı (10 Haziran 2019).
• FDA, daha öncesinden en az iki sıra tedavi almış, relaps-refrakter diffüz büyük b hücreli lenfoma (başka türlü sınıflandırılamayan) hastalarında, CD79b hedefli antikor ilaç konjugesi olan polatuzumab vedotin-piiq (POLIVY, Genentech, Inc.) tedavisine bendamustin ve rituksimab kombinasyonu ile birlikte hızlandırılmış onay vermiştir (10 Haziran 2019).
• FDA, FDA onaylı bir test tarafından tespit edilen bir FLT3 mutasyonuna sahip relaps veya refrakter akut miyeloid lösemi (AML) olan yetişkin hastalar için gilteritinib (XOSPATA, Astellas Pharma US, Inc.) tedavisinin etiketlemesinde genel sağkalım verilerinin eklenmesini onayladı (29 Mayıs 2019).
• FDA, lenalidomid (REVLIMID, Celgene Corp.) tedavisini önceden tedavi almış foliküler lenfoma (FL) ve yine daha önce tedavi edilmiş marjinal zon lenfoma (MZL) hastaları için rituximab ile kombinasyon halinde kullanılmasını onayladı (28 Mayıs 2019)
• FDA, alpelisib (PIQRAY, Novartis Pharmaceuticals Corporation) tedavsini fulvestrant ile kombinasyon şeklinde, endokrin temelli bir rejim sırası veya sonrasında progresyon gelişen, FDA onaylı bir test tarafından PIK3CA mutasyonu gösterilen, HER-2 negatif, hormon reseptörü pozitif ilerlemiş veya metastatik meme kanserinde onayladı (24 Mayıs 2019).
• FDA, ruxolitinib (JAKAFI, Incyte Corporation) tedavisini 12 yaş ve üstü pediatrik ve yetişkin hastalarda steroid-refrakter akut graft versus-host hastalığı (GVHD) için onayladı (24 Mayıs 2019).
• FDA, 1 aylık ve daha büyük pediatrik hastalarda semptomatik venöz tromboembolizmin (VTE) tekrarını azaltmak için dalteparin sodyum (FRAGMIN, Pfizer, Inc.) tedavvisini onayladı (16 Mayıs 2019).
• FDA, kronik lenfositik lösemili (KLL) veya küçük lenfositik lenfomalı (SLL) erişkin hastalar için venetoclax (VENCLEXTA, AbbVie Inc. ve Genentech Inc.) tedavisini onayladı (15 Mayıs 2019).
• FDA, avelumab (BAVENCIO, EMD Serono, Inc.) tedavisinin ileri evre renal hücreli karsinomalı (RCC) hastaların birinci basamak tedavisi için axitinib ile birlikte kullanılmasını onayladı (14 Mayıs 2019).
• FDA, ramucirumab (CYRAMZA, Eli Lilly ve Company) tedavisini >400 ng / mL alfa fetoproteine (AFP) sahip olan ve daha önce sorafenib ile tedavi edilen hastalarda hepatoselüler karsinom (HCC) tedavisi için tek ajan olarak kullanımını onayladı (10 Mayıs 2019).
• FDA, neoadjuvan taksan ve trastuzumab bazlı tedaviden sonra kalıntı invaziv hastalığı olan HER2-pozitif erken meme kanseri (EBC) olan hastaların adjuvan tedavisi için ado-trastuzumab emtansin (KADCYLA, Genentech, Inc.) tedavisini onayladı (3 Mayıs 2019).
• FDA, ivosidenib (TIBSOVO, Agios Pharmaceuticals, Inc.) tedavisini, yoğun indüksiyon tedavisine engel teşkil eden komorbiditelere sahip, 75 yaş ve üstünde olan, IDH1 mutasyonu FDA onaylı bir test tarafından gösterilmiş, yeni tanı almış akut miyeloid lösemi (AML) hastaları için onayladı (2 Mayıs 2019).

Referans: https://www.fda.gov

ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), relaps refrakter multipl miyelomlu (RRMM) yetişkin hastaların tedavisi için, en az dört tedavi almış ve hastalığı en az iki proteazom inhibitörü, en az iki immünomodülatör ajan ve bir anti-CD38 monoklonal antikoru dahil olmak üzere diğer birkaç tedavi formuna dirençli olan yetişkin hastaların tedavisinde ağızdan alınan selinexor tabletlere hızlandırılmış onay vermiştir.

İlacın etki mekanizmasının XPO1 adı verilen taşıyıcı bir proteinin baskılanarak tümör oluşumunu engelleyen proteinlerde çekirdek içinde artma ve kanser yapan proteinlerde ise azalma sağlanması şeklinde olduğu belirtiliyor.

Multipl miyelom, plazma hücrelerinde başlayan (antikor üreten beyaz kan hücreleri) kanserdir ve ayrıca “plazma hücreli miyelom” olarak da adlandırılabilir. Anormal plazma hücreleri kemik iliğinde çoğalır ve vücudun birçok kemiğinde tümörler oluşturur. Daha fazla antikor yapıldığı için kanın durağanlaşmasına neden olabilir ve kemik iliğinin yeteri kadar sağlıklı kan hücreleri yapmasını engelleyebilir. Multipl miyelomun kesin nedenleri bilinmemektedir, ancak yaşlı bireylerde daha fazla görülür.

Deksametazon ile kombinasyon halinde Selinexor ile tedavi edilen RRMM’li 83 hastada etkinlik değerlendirilmiş ve çalışmanın sonunda, toplam cevap oranı % 25.3 olarak ölçülmüştür. İlaç tedavisine verilen ortanca yanıt süresi 3.8 ay olarak saptanmıştır.

Selinexor tabletlerini deksametazon ile birlikte alan hastaların ortak yan etkileri arasında düşük beyaz kan hücresi sayısı (lökopeni), bir tür beyaz kan hücresi olan nötrofil sayısının düşmesi (nötropeni), düşük trombosit sayısı (trombositopeni) ve kansızlık anemi) sayılabilir. Hastalarda tedavi sırasında ayrıca kusma, bulantı, yorgunluk, ishal, ateş, iştah ve kilo kaybı, kabızlık, üst solunum yolu enfeksiyonları ve düşük kan sodyum düzeyleri (hiponatremi) olabileceği de bildirilmiştir.

 Miyelom hastalığında selinexor tedavisini detaylı açıklayan çalışmaya linki tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Sağlık ve umutla kalın…

Prof. Dr. H. İsmail SARI
İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı

Referans
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-treatment-refractory-multiple-myeloma