Prof. Dr. H. İsmail SARI İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı
Miyelom nedir?
Multipl miyelom, kemik iliğinde yapılan plazma hücreleri adı verilen hücrelerde ortaya çıkan bir kanser türüdür. Plazma hücreleri, bağışıklık sisteminde önemli bir rol oynar ve yabancı mikroplarla savaşmak için gerekli antikorları üretir. Plazma hücreleri anormalleşerek kanser hücresi haline geldiklerinde ve kontrol dışına çıktıklarında, bu hastalığa multipl miyelom adı verilir (Resim 1).
Miyelom hastalığı bulunan hastalarımız ve yakınlarının en sık sorduğu sorulardan bir tanesi hastalığın kaçıncı evresinde oldukları ve bu hastalıkta evreleme işleminin nasıl yapıldığı konusudur.
Bugün için miyelom hastalığında bilinen 3 evreleme sistemi vardır. Bunlar
- Durie-Salmon Evreleme Sistemi
- Uluslararası Evreleme Sistemi (International Staging System=ISS)
- Revize edilmiş Uluslararası Evreleme Sistemi (Revised International Staging System=R-ISS)
DURIE – SALMON EVRELEME SİSTEMİ
Kan değerimizi gösteren “hemoglobin düzeyi”, hastalığın kemiklere verdiği hasar nedeniyle yükselen “kalsiyum seviyesi”, miyelom hücrelerinin ürettiği “anormal proteinlerin kandaki ve idrardaki miktarı”, kemik lezyonlarının ve kemik erimesinin olup olmaması ve böbrek fonksiyonlarının bir göstergesi olan “kreatinin düzeyi” evreleme için gereklidir.
Evre 1
Aşağıda sayılan tüm kriterlerin hastada olması gerekir:
- Kan düzeyini gösteren hemoglobin seviyesi 10.5 g/dL’nin üstündedir.
- Kemik hasarına bağlı olarak yükselen kandaki kalsiyum düzeyi normal sınırlar içerisindedir.
- Kemik filmlerinde tek bir kemik hasarı görülür veya hiç görülmez.
- Miyelom hücrelerinin ürettiği anormal proteinler olan immungolulin G (IgG immungolulin A (IgA) antikorlarının kandaki immungolulin G (IgG) için 5 g/dL ve immungolulin A (IgA) için 3 g/dL’nin altındadır.
- Bence-Jones proteini olarak adlandırılan idrarda saptanan anormal proteinlerin idrardan 24 saatlik atılımının 4 g/dL’nin altındadır.
Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü düşüktür”
Evre 2
Evre 1 ve 3’e uymayan kriterler Evre 2 olarak evrelendirilir.
Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü orta derecededir”
Evre 3
Aşağıda sayılan kriterlerden en az bir tanesinin hastada olması gerekir:
- Kan düzeyini gösteren hemoglobin seviyesi 8.5 g/dL veya altındadır.
- Kandaki kalsiyum düzeyi 12 mg/dL’nin üzerindedir.
- Kemik filmlerinde üç veya daha fazla alanda kemik hasarı saptanır.
- Miyelom hücrelerinin ürettiği anormal proteinler olan immungolulin G (IgG immungolulin A (IgA) antikorlarının kandaki immungolulin G (IgG) için 7 g/dL ve immungolulin A (IgA) için 5 g/dL’nin üstündedir.
- Bence-Jones proteini olarak adlandırılan idrarda saptanan anormal proteinlerin idrardan 24 saatlik atılımının 12 g/dL’nin üstündedir.
Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü yüksektir”
Böbrek fonksiyonlarını gösteren kan kreatinin düzeyi 2 mg/dL’nin altında ise evrenin yanına A harfi, 2 mg/dL’nin üstünde ise evrenin yanına B harfi eklenir.
Durie – Salmon Evreleme sistemine bir örnek verelim:
Soru
73 yaşında erkek hastaya tetkikler neticesinde multipl miyelom tanısı konulmuş. Miyelom hücrerinin ürettiği anormal IgG yapısındaki antikorların miktarı 4.3 g/dL, Hb düzeyi 10.8 g/dL, kan kalsiyum düzeyi 9.2 mg/dL, idrardaki bence – jones protein miktarı 24 saatte 3.4 g/dL saptanmış ve kemik grafilerinde herhangi bir kemik hasarı bulunmamıştır. Kreatinin düzeyi 1.6 mg/dL olan hastanın evresi kaçtır.
Yanıt
Evre 1’e ait tüm kriterlerin olması ve kreatinin düzeyinin 2 mg/dL altında olması nedeni ile bu hastanın evresi Evre 1’dir.
Öte yandan Durie – Salmon evreleme sisteminin artık kullanılmadığını, şu an için uluslararası evreleme sistemi ve bunun revize edilmiş halinin daha çok kullanıldığını da belirtmemiz gerekir.
ULUSLARARASI EVRELEME SİSTEMİ
Uluslarası evreleme sistemindeki evrelemede hastalığın tümör yükünü gösteren iki biyokimyasal parametreden yararlanılır. Bunlar beta-2 mikroglobulin ve albumindir.
Evre 1
- Beta-2 mikroglobulin 3.5 mg/dL’nin altındadır.
- Albumin düzeyi 3.5 g/dL’nin üstündedir.
Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü düşüktür”
Evre 2
Evre 1 ve 3’e uymayan değerler Evre 2 olarak evrelendirilir.
Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü orta derecededir”
Evre 3
- Beta-2 mikroglobulin 5.5 mg/dL’nin üstündedir.
Başka bir ifade ile “hastalığın tümör yükü yüksektir”
REVİZE EDİLMİŞ ULUSLARARASI EVRELEME SİSTEMİ
Bu evreleme sisteminde uluslararası evreleme sistemine ek olarak hastalığın genetik risk faktörleri ve kandaki tümör yükünü gösteren diğer bir gösterge olan LDH düzeyi ilave edilmiştir.
Evre 1
- Beta-2 mikroglobulin 3.5 mg/dL’nin altındadır.
- Albumin düzeyi 3.5 g/dL’nin üstündedir.
- Serum LDH düzeyi laboratuvarın normal değerleri arasındadır.
- Ya yüksek risk olarak tarif edilen genetik bozukluklar dışında genetik bozukluklar mevcuttur ya da hiç genetik bozukluk saptanmamıştır.
Evre 2
Evre 1 ve 3’e uymayan kriterler Evre 2 olarak evrelendirilir.
Evre 3
- Beta-2 mikroglobulin 5.5 mg/dL’nin üstündedir.
- Serum LDH düzeyi normalden yüksektir.
- Yüksek risk olarak tarif edilen genetik bozukluklar mevcuttur.
Hastalığın evresinin tedaviye başlama ve hangi tedavinin seçileceği konusunda bir etkisi var mıdır?
Multipl miyelom daha önceki yazılarımızda da belirttiğimiz gibi yavaş seyirli ve sinsi bir hastalıktır. Hastalığın henüz multipl miyelom haline gelmemiş hali MGUS (İngilizce “Monoklonal Gammapati of Unknown Significance” isminin baş harflerinin kısaltılmış hali) olarak bilinen ve Türkçeye “Anlamı Bilinmeyen Monoklonal Gammapati” olarak çevrilen durumdur. Bu aşamada plazma hücreleri normal halinden kanserli hücre aşamasına dönmüş ama hem kemik iliğindeki oranı %10’un altında hem de ürettikleri proteinler miyelomun etkilerini oluşturacak kadar fazla değildir. Bu durum genellikle ilerleyicidir ve hastalar miyelom formuna dönüşür.
Miyelom hastalığına dönüştükten sonraki ilk hali smoldering miyelom (smoldering İngilizcede “için için yanan” demektir) yani henüz multipl miyeloma ait semptomların görülmediği (asemptomatik) formudur. Bu aşamada miyelom hücrelerinin kemik iliğindeki oranı 10 – 59 arasında değişmektedir. Bu hücrelerin ürettiği anormal proteinler kanda 3 g/dL’nin üstündedir. İdrarda 24 saatlik anormal protein miktarı 500 mg/dL’nin üstündedir. Fakat görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir kemik hasarı yoktur ve miyeloma ait organ hasarını gösterecek laboratuvar değerleri tedavi gerektirecek aşamaya gelmemiştir.
Son aşama semptomatik multipl miyelom dediğimiz aşamadır. Kemik iliğinde miyelom hücresi oranı %10’un üzerinde veya kemik iliği dışında biyopsi ile tanı konmuş “Plazmositom” adını verdiğimiz miyelom hücrelerinin oluşturduğu bir tümöral kitle mevcuttur. Bunlara ilaveten aşağıda belirtilen kriterlerden bir tanesinin olması hastalığın semptomatik miyelom olduğunu ve tedavi edilmesi gerektiğini gösterir. Bu kriterler:
- Kemik hasarının laboratuvar göstergesi olan kan kalsiyum seviyesinin 11 g/dL üzerinde olması
- Böbrek fonksiyonlarını gösteren kreatinin seviyesinin 2 mg/dL üzerinde olması
- Kan değerimizi gösteren hemoglobin seviyesinin 10 g/dL atında olması
- Görüntüleme yöntemlerinde bir veya daha fazla kemik hasarının gösterilmesi
- Miyelom hücre oranının kemik iliğinde %60 veya üzerinde olması
- Anormal proteinlerin “hafif zincir kısmı” olarak tarif edilen kappa ve lammbda protein oranının 100 ve üzerinde olması
- MR görüntülemesinde 5 mm’den büyük 2 veya daha fazla kemik hasarının gösterilmesidir.
Hastada, sayılan bu kriterler var ise tedavi geciktirilmeden başlanmalıdır. Bu kriterler incelendiğinde hastalık evresinin kriterler içinde yer almadığı görülebilir. Bununla birlikte Durie – Salmon evrelemesinin 3. Aşamasında bulunan hastaların büyük çoğunluğunun da tedavi edilme kriterlerini karşıladığı görülecektir.
Hastalık evresinin seçilecek tedavi üzerine birebir etkisi olmadığı düşünülebilir. Fakat özellikle revize edilmiş uluslararası evreleme sistemine eklenen genetik bozuklukların niteliği ve hastalığın tümör yükü hem tedaviyi hem de hastalığın gidişatını doğrudan etkilemektedir.
Prof. Dr. H. İsmail Sarı
İç Hastalıkları ve Hematoloji Uzmanı
Kaynaklar
- Brigle K, Rogers B. Pathobiology and Diagnosis of Multiple Myeloma. Semin Oncol Nurs 2017;33(3):225-236.
- Krishnan A. How to Think About Risk in Myeloma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2016;16 Suppl:S135-8.
- Rajkumar SV. Updated Diagnostic Criteria and Staging System for Multiple Myeloma. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2016;35:e418-23.